Приложение N 1

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги
"Предоставление решения
о согласовании
архитектурно-градостроительного
облика объекта"

Форма

                                   Руководителю уполномоченного органа

                                   ______________________________________

                                       (наименование руководителя и

                                          уполномоченного органа)

                                   ______________________________________

                                     для юридических лиц: наименование,

                                            место нахождения,

                                   ______________________________________

                                                ОГРН, ИНН <1>

                                   ______________________________________

                                     для физических лиц: фамилия, имя и

                                         (при наличии) отчество,

                                   ______________________________________

                                     дата и место рождения, адрес места

                                         жительства (регистрации)

                                   ______________________________________

                                    реквизиты документа, удостоверяющего

                                                  личность

                                   ______________________________________

                                    (наименование, серия и номер, дата

                                   выдачи, наименование органа, выдавшего

                                                 документ)

                                   ______________________________________

                                           номер телефона, факс

                                   ______________________________________

                                       почтовый адрес и (или) адрес

                                       электронной почты для связи

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

 о предоставлении решения о согласовании архитектурно-градостроительного

             облика объекта капитального строительства

     Прошу        предоставить        решение        о       согласовании

архитектурно-градостроительного        облика     объекта    капитального

строительства    ____________________    (указать   наименование  объекта

капитального              строительства),        предполагаемого        к

строительству/реконструкции/(указать    нужное)  на  следующем  земельном

участке.

     Кадастровый номер земельного участка: ______________________________

     Местоположение земельного участка: _________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается адрес земельного участка; адрес земельного участка

       указывается в соответствии с его кадастровым паспортом)

     Площадь земельного участка: __________________________________ кв. м

   (указывается площадь земельного участка; площадь земельного участка

        указывается в соответствии с его кадастровым паспортом)

     Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных данных, указанных в

заявлении    в    порядке,   установленном  законодательством  Российской

Федерации о персональных данных. <2>

     Приложение:

_________________________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи:

_________________________________________________________________________

Результат предоставления услуги прошу:

+----------------------------------------------------------------+------+

|направить в форме электронного документа в личный кабинет в     |      |

|федеральной государственной информационной системе "Единый      |      |

|портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/на      |      |

|региональном портале государственных и муниципальных услуг      |      |

+----------------------------------------------------------------+------+

|выдать на бумажном носителе при личном обращении в              |      |

|уполномоченный орган государственной власти, орган местного     |      |

|самоуправления, организацию либо в многофункциональный центр    |      |

|предоставления государственных и муниципальных услуг,           |      |

|расположенный по адресу: _________________________              |      |

+----------------------------------------------------------------+------+

|направить на бумажном носителе на почтовый адрес:               |      |

|________________________________________________________________|      |

+----------------------------------------------------------------+------+

|Указывается один из перечисленных способов                             |

+-----------------------------------------------------------------------+

_________   _____________________________________________________________

(подпись)    (фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего лица,

            _____________________________________________________________

   М.П.       наименование должности подписавшего лица либо указание

  (для      _____________________________________________________________

юридических       на то, что подписавшее лицо является представителем по

   лиц)     _____________________________________________________________

                                   доверенности)

_____________________________

<1> - ОГРН и ИНН не указываются в отношении иностранных юридических лиц.

<2> - указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.