Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 27.12.2023 N 948

Приложение N 2
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 14.09.2020 N 447

Акт
обследования материально-бытового положения семьи (одиноко проживающего гражданина) с целью оказания государственной социальной помощи в трудной жизненной ситуации в соответствии с главой 3 Закона Оренбургской области от 16.04.2020 N 2180/581-VI-ОЗ "О предоставлении отдельных видов государственной социальной помощи в Оренбургской области"
от "__" __________ 20__ года

1. Фамилия _____________ Имя ________________ Отчество ______________

2. Дата рождения ____________________________________________________

3. Паспорт: серия _________ N ______________, кем выдан: _______________

_________________________________________ дата выдачи: ______________

4. Домашний адрес, телефон __________________________________________

(фактический)

____________________________________________________________________

(по прописке)

5. Категория учета заявителя _________________________________________

6. Основания, дающие право на льготы ________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(удостоверение, N, серия, дата)

7. Группа инвалидности ______________________________________________

8. Последнее место работы ___________________________________________

9. Семейное положение ______________________________________________

(одинокий, проживающий с родственниками - указать

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

степень родства, проживающий с квартирантами и т.д.)

10. Источники доходов заявителя и других членов семьи

Указать фамилию, имя, отчество получателя дохода	Год рождения	Степень родства по отношению к заявителю	Льготная категория	Трудовая деятельность (работает/не работает)	Источник дохода - наименование организации (адрес, номер телефона)

11. Среднемесячный доход семьи (одиноко проживающего гражданина)

__________________________________________________________________

12. Адрес и телефон родственников ___________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

^<*> Оказываемая помощь _____________________________________________

(материальная, натуральная, помощь по ведению хозяйства)

___________________________________________________________________

(указать кем - родственниками, соседями, учреждением социального обслуживания)

13. ^<*> Степень самообслуживания _____________________________________

(свободно передвигается по городу, только в пределах жилья)

14. ^<*> Кто осуществляет уход _________________________________________

15. Условия проживания:

15.1. Вид и принадлежность жилья ____________________________________

(жилой дом (часть жилого дома), квартира в многоквартирном доме, комната в коммунальной квартире, комната в общежитии и т.д., жилая площадь, этажность; государственная, муниципальная, ведомственная или частная собственность, указать собственника)

15.2. Наличие коммунально-бытовых удобств ___________________________

(водоснабжение, водоотведение,

___________________________________________________________________

газоснабжение, отопление - указать вид, санитарно-техническое оборудование, лифт и др.)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(если отключено отопление, указать посредством чего отапливается жилое помещение, соответствие установленным нормам температурного режима в жилых помещениях)

15.3. Содержание жилых помещений __________________________________

(ремонта не требуется, требуется

___________________________________________________________________

косметический, текущий, капитальный ремонт, произведен ремонт дорогостоящими материалами и т.д.)

___________________________________________________________________

15.4. Наличие необходимой бытовой техники __________________________

(холодильник, стиральная машина,

_________________________________________________________________

газовая плита и т.д., а также указать потребность в бытовой технике)

15.5. Наличие необходимой мебели ___________________________________

(стол, стул, кровать и т.д.,

__________________________________________________________________

для несовершеннолетних детей - мебель для приготовления уроков, а также указать потребность в мебели)

15.6. Обеспеченность продуктами питания _____________________________

__________________________________________________________________

15.7. Наличие сезонной одежды и обуви _______________________________

(если нет, то конкретно у кого

__________________________________________________________________

какой предмет сезонной одежды, обуви отсутствует)

__________________________________________________________________

16. Причина обращения ______________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

17. Какая помощь оказывалась ранее __________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Фамилии, должности и подпись специалистов, проводивших обследование

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Настоящий акт составлен с целью оказания социальной помощи и мер социальной поддержки

Даю свое согласие на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных и персональных данных моих родственников, включая специальные категории персональных данных (состояние здоровья, судимость, национальность), указанных в данном акте, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации. Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.

	С актом ознакомлен(а)				"___" ______ 20___ г.
		(подпись)		(расшифровка подписи)

------------------------------

^<*>_{для граждан, нуждающихся в посторонней помощи (пенсионеры, инвалиды).}