Приложение N 7

Приложение N 7
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 27.12.2023 N 948

Приложение N 22
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 14.09.2020 N 447

Акт
ежеквартальной проверки факта ухудшения материально-бытового состояния семьи (одиноко проживающего контракта)

(заполняется в сравнении с предыдущим актом)

от "__" __________ 20__ года

Дата предыдущего акта

от "__" __________ 20__ года

1. ФИО заявителя ______________________________________________________

2. Дата рождения заявителя _____________________________________________

3. Социальный контракт с __________________ по __________________________

4. Доход семьи состоит из (заработная плата, пенсия, детские пособия и т.д.):

- _______________________________

- _______________________________

- _______________________________

5. Домашний адрес _____________________________________________________

6. Сведения о членах семьи заявителя:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Дата рождения	Наличие льготной категории	Сведения о доходах (со слов)

7. Условия проживания (по месту фактического проживания):__________________

_______________________________________________________________________

8. Наличие коммунально-бытовых удобств _________________________________

(водоснабжение, водоотведение,

______________________________________________________________________

газоснабжение, отопление - указать вид, санитарно-техническое оборудование, лифт и др.)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(если отключено отопление, указать посредством чего отапливается жилое помещение, соответствие установленным нормам температурного режима в жилых помещениях)

9. Изменения в:

- содержании жилых помещений _________________________________________

(ремонта не требуется, требуется

______________________________________________________________________

косметический, текущий, капитальный ремонт, произведен ремонт дорогостоящими материалами и т.д.)

______________________________________________________________________

- наличии необходимой бытовой техники __________________________________

(холодильник, стиральная машина,

______________________________________________________________________

газовая плита и т.д., а также указать потребность в бытовой технике)

- наличии необходимой мебели __________________________________________

(стол, стул, кровать и т.д.,

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

для несовершеннолетних детей - мебель для приготовления уроков, а также указать потребность в мебели)

- обеспеченности продуктами питания _____________________________________

- наличии сезонной одежды и обуви ______________________________________

(если нет, то конкретно у кого

______________________________________________________________________

какой предмет сезонной одежды, обуви отсутствует)

10. Сведения о личном подсобном хозяйстве (наличие подсобного хозяйства и имеющиеся условия для ведения личного подсобного хозяйства, включая описание осуществляемой деятельности по ведению личного подсобного хозяйства)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(наименование и количество домашнего скота (птицы), кормов, перечень имеющихся объектов, площадь, расположение, обеспеченность коммуникациями, направление ведения личного подсобного хозяйства)

11. Сведения о ведении садоводства (огородничества) ______________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(площадь участка для ведения садоводства (огородничества), виды выращиваемых культур)

Фамилии, должности и подпись специалистов, проводивших обследование

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

	С актом ознакомлен(а)				"___" ______ 20___ г.
		(подпись)		(расшифровка подписи)