Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 27.12.2023 N 948

Приложение N 1
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 14.09.2020 N 447

Акт
обследования материально-бытового положения семьи (одиноко проживающего гражданина) с целью оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта
от "____" ___________ 20___ г.

1. Фамилия, имя, отчество заявителя _____________________________________

______________________________________________________________________

Дата рождения заявителя: _______________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя: вид документа

______________ серия ______ N _____________, кем выдан: __________________

_______________________________________________________________________

___________________________________ дата выдачи: _______________________

Льготная категория (при наличии) _________________________________________,

реквизиты документа, устанавливающего льготную категорию:

_______________________________________________________________________

2. Сведения о членах семьи заявителя:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Дата рождения	Вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность	Льготная категория, реквизиты документа, устанавливающего льготную категорию

Сведения о гражданах, совместно проживающих с заявителем (семьей заявителя) не являющиеся членами семьи в соответствии с пп. 2 п. 1 ст. 4 Закона Оренбургской области от 16.04.2020 N 2180/581-VI-ОЗ "О предоставлении отдельных видов государственной социальной помощи в Оренбургской области":

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "пп. 2 п. 1 ст. 4" имеется в виду "абз. 2 ч. 1 ст. 4"

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства (к заявителю)	Дата рождения

3. Адрес регистрации по месту жительства заявителя: _________________________

________________________________________________________________________

N тел. __________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства членов семьи заявителя:

(указывается в случае наличия у членов семьи иных адресов регистрации):

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Адрес регистрации	Срок регистрации

4. Условия проживания (по месту фактического проживания):

4.1. Вид и принадлежность жилья _______________________________________

_____________________________________________________________________

(жилой дом (часть жилого дома), квартира в многоквартирном доме, комната в коммунальной квартире, комната в общежитии и т.д., жилая площадь, этажность; форма собственности, указать собственника; количество жилых комнат)

4.2. Наличие коммунально-бытовых удобств _____________________________

____________________________________________________________________

(водоснабжение, водоотведение,

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

газоснабжение, отопление - указать вид, санитарно-техническое оборудование, лифт и др.)

____________________________________________________________________

(если отключено отопление, указать посредством чего отапливается жилое помещение, соответствие установленным нормам температурного режима в жилых помещениях)

4.3. Содержание жилых помещений ____________________________________

(ремонта не требуется, требуется

____________________________________________________________________

косметический, текущий, капитальный ремонт, произведен ремонт дорогостоящими материалами и т.д.)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4.4. Наличие необходимой бытовой техники ______________________________

(холодильник, стиральная машина, газовая плита и т.д., а также указать потребность в бытовой технике)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

4.5. Наличие необходимой мебели ______________________________________

(стол, стул, кровать и т.д.,

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

для несовершеннолетних детей - мебель для приготовления уроков, а также указать потребность в мебели)

4.6. Обеспеченность продуктами питания ________________________________

____________________________________________________________________

4.7. Наличие сезонной одежды и обуви __________________________________

(если нет, то конкретно у кого какой предмет сезонной одежды, обуви отсутствует)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

5. Сведения о личном подсобном хозяйстве (наличие подсобного хозяйства и имеющиеся условия для ведения личного подсобного хозяйства, включая описание осуществляемой деятельности по ведению личного подсобного хозяйства)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(наименование и количество домашнего скота (птицы), кормов, перечень имеющихся объектов, площадь, расположение, обеспеченность коммуникациями, направление ведения личного подсобного хозяйства)

6. Сведения о ведении садоводства (огородничества) ______________________

_____________________________________________________________________

(площадь участка для ведения садоводства (огородничества), виды выращиваемых культур)

Фамилия, должность и подпись специалиста, проводившего обследование:

_______________________________________________ "___" ________ 20__ г.

_______________________________________________ "___" ________ 20__ г.

_______________________________________________ "___" ________ 20__ г.

Настоящий акт составлен с целью оказания государственной социальной помощи.

Даю свое согласие на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных и персональных данных моих родственников, включая специальные категории персональных данных (состояние здоровья, судимость, национальность), указанных в данном акте, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации. Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.

	С актом ознакомлен(а)				"___" ______ 20___ г.
		(подпись)		(расшифровка подписи)