Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 27.12.2023 N 948

Приложение N 16
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 14.09.2020 N 447

Отчет
об оценке эффективности реализации социального контракта

(формируется на пятый месяц после месяца окончания срока действия социального контракта, хранится в личном деле получателя государственной социальной помощи на основании социального контракта)

Фамилия, имя, отчество получателя государственной социальной помощи на основании социального контракта

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Номер и дата заключения социального контракта ___________________________

______________________________________________________________________

Срок действия социального контракта:

с "____" _________ 20__ г. по "_____" ____________ 20__ г.

Основное мероприятие, предусмотренное для реализации:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(в соответствии с частью 3 ст. 3 Закона Оренбургской области от 16.04.2020 2180/581-VI-ОЗ)

1. Сведения о доходах гражданина (семьи гражданина) за 3 месяца, следующих за месяцем окончания срока действия социального контракта:

Фамилия, имя, отчество заявителя и члена его семьи	Степень родства	Основное занятие: место работы (наименование организации (ИП), юридический адрес, занимаемая должность) - для работающих, место учебы - для учащихся, иная занятость (указать род деятельности)	Вид дохода и его источник (отдельно по каждому виду дохода)	Размер дохода за 3 месяца, следующих за месяцем окончания срока действия социального контракта (руб.)
	заявитель

2. Сравнение доходов гражданина (семьи гражданина) с доходами при подаче заявления на оказание государственной социальной помощи на основании социального контракта:

Размер среднедушевого дохода семьи, исчисленный при определении права на государственную социальную помощь (руб.)	Размер среднедушевого дохода семьи, исчисленный за 3 месяца, следующих за месяцем окончания срока действия социального контракта (руб.)	Изменение: + __________ руб. (увеличение) или - _________ руб. (уменьшение)

3. Условия жизни гражданина по окончании срока действия социального контракта:

Адрес фактического проживания: __________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Вид и принадлежность жилья ______________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(жилой дом (часть жилого дома), квартира в многоквартирном доме, комнат в коммунальной квартире (общежитии) и т.д., жилая площадь, этажность; форма собственности, указать собственника)

Наличие коммунально-бытовых удобств _____________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(водоснабжение, водоотведение, газоснабжение, отопление, электроснабжение)

Содержание жилых помещений____________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(кратко описать состояние помещений, наличие признаков ветхости и аварийности помещений и инженерных систем)

Наличие необходимой бытовой техники _____________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(указать имеющуюся бытовую технику)

Наличие необходимой мебели _____________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(указать имеющиеся предметы мебели)

Обеспеченность продуктами питания _______________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Наличие сезонной одежды и обуви _________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Наличие подсобного хозяйства _____________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(наименование и количество домашнего скота (птицы), кормов, перечень имеющихся объектов, площадь, расположение, обеспеченность коммуникациями, направление ведения личного подсобного хозяйства)

Ведение садоводства (огородничества) _____________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(площадь участка для ведения садоводства (огородничества), виды выращиваемых культур)

4. Анализ целесообразности заключения нового социального контракта:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Директор КЦСОН
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество)
"___" _____________ 20___ г.