Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Кемеровской области - Кузбасса
от 26 декабря 2023 г. N 870

"Приложение N 3-1
к Порядку оказания адресной
социальной помощи отдельным
категориям граждан на газификацию
жилого помещения

Директору государственной программы

Кемеровской области - Кузбасса

"Социальная поддержка населения

Кузбасса" на 2014-2025 годы

от __________________________

_____________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

адрес места жительства:

_____________________________

_____________________________

_____________________________

(почтовый индекс и адрес)

контактный телефон, адрес

электронной почты (при наличии):

_____________________________

_____________________________

Заявление
о предоставлении адресной социальной помощи в форме доплаты к субсидии

1. Прошу:

1.1. Предоставить адресную социальную помощь в форме доплаты к субсидии (при условии, что субсидия предоставлена в соответствии с постановлением Правительства Кемеровской области - Кузбасса от 28.02.2023 N 109 "Об утверждении Порядка предоставления субсидий отдельным категориям граждан на покупку и установку газоиспользующего оборудования и проведение работ внутри границ их земельных участков в рамках реализации мероприятий по осуществлению подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к газораспределительным сетям при догазификации") (далее соответственно - доплата к субсидии).

1.2. Осуществить выплату доплаты к субсидии (нужное отметить и заполнить):

[_] в размере, не превышающем остаток неоплаченных денежных средств по договору(ам) подряда* в подрядную(ые) организацию(и)** (в случае оплаты не в полном размере расходов подрядной(ым) организации(ям) по договору(ам) подряда);

[_] в размере, превышающем размер остатка неоплаченных денежных средств по договору(ам) подряда (остаток доплаты к субсидии) в соответствии с подпунктом 1.3 настоящего заявления (в случае оплаты не в полном размере расходов подрядной(ым) организации(ям) по договору(ам) подряда);

[_] в полном размере доплаты к субсидии в соответствии с подпунктом 1.3 настоящего заявления (в случае оплаты всех расходов подрядной(ым) организации(ям) по договору(ам) подряда).

1.3. Если размер доплаты к субсидии превышает размер остатка неоплаченных денежных средств по договору(ам) подряда, остаток денежной выплаты (нужное отметить и заполнить):

[_] предоставить на мой счет, открытый в кредитной организации (реквизиты счета гражданина в кредитной организации прилагаются);

[_] *** вручить наличными

________________________________________________________

(указывается причина невозможности перечисления на счет гражданина)

2. Представленные мной документы и копии документов в количестве ______ шт., в том числе:

N п/п	Наименование документа	Отметка о наличии документа	Количество листов
1	2	3	4
1	Копия документа, удостоверяющего личность гражданина
2	Копии документов, подтверждающих правовые основания владения гражданином жилым помещением, в отношении которого заключен договор о подключении. Если не представлен документ, подтверждающий правовые основания владения гражданином жилым помещением частного жилищного фонда, гражданином указывается факт того, что жилое помещение зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости
3	Копия(и) акта(ов) выполненных работ ****
4	Копия(и) договора(ов) подряда, за исключением договора о подключении*****
5	Справка(и) подрядной(ых) организации(й), подтверждающая(ие) размер(ы) остатка(ов) денежных средств по договору(ам) подряда (для граждан, обратившихся за доплатой к субсидии в случае, предусмотренном абзацем вторым или третьим подпункта 1.2 настоящего заявления)
6	Реквизиты счета гражданина в кредитной организации (для граждан, имеющих счет в кредитной организации и обратившихся за доплатой к субсидии в случае, предусмотренном абзацем третьим или четвертым подпункта 1.2 настоящего заявления)

3. Подтверждаю

__________________:

(подпись гражданина)

3.1. Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении.

3.2. Не являлся получателем компенсации, или денежной выплаты на газификацию жилого помещения, расположенного на территории Кемеровской области - Кузбасса, или доплаты к субсидии.

3.3. Не учитывался в качестве члена семьи гражданина, ранее получившего компенсацию, или денежную выплату на газификацию жилого помещения, расположенного на территории Кемеровской области - Кузбасса, или доплату к субсидии.

3.4. Осведомленность о том, что в случае установления факта представления в настоящем заявлении и (или) документах недостоверных сведений предоставленная доплата к субсидии подлежит возмещению добровольно или в судебном порядке.

* Под договором подряда понимается договор о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения с приложением технических условий на подключение (технологическое присоединение) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения или договор подряда на выполнение работ (возмездного оказания услуг) по газификации жилого помещения с приложением расчета стоимости работ (услуг).

** Под подрядной организацией понимается юридическое лицо, выполняющее газификацию жилого помещения в соответствии с договором подряда.

*** Заполняется в случае невозможности перечисления на счет гражданина.

**** Под актом выполненных работ понимается акт о готовности сетей газопотребления и газоиспользующего оборудования объекта капитального строительства к подключению (технологическому присоединению) (в случае представления договора о подключении) и акт выполненных работ (услуг) по газификации жилого помещения (в случае представления договора подряда на выполнение работ (возмездного оказания услуг) по газификации жилого помещения).

***** Под договором о подключении понимается договор о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения с приложением технических условий на подключение (технологическое присоединение) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения, представленный в целях получения субсидии в соответствии с постановлением Правительства Кемеровской области - Кузбасса от 28.02.2023 N 109 "Об утверждении Порядка предоставления субсидий отдельным категориям граждан на покупку и установку газоиспользующего оборудования и проведение работ внутри границ их земельных участков в рамках реализации мероприятий по осуществлению подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к газораспределительным сетям при догазификации".

_________________________	/ _______________________
(подпись заявителя)	(расшифровка подписи)

"___" _____________ 20__ г.

Заявление и документы принял специалист	_________	/_________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

"___" _____________ 20__ г.

--------------------------------------------------------------

линия отреза

Расписка-уведомление
о приеме и регистрации заявления о предоставлении адресной социальной помощи в форме доплаты к субсидии

1. Предупрежден(а) об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за представление недостоверных сведений, указанных в заявлении о предоставлении адресной социальной помощи в форме доплаты к субсидии (далее - заявление) и представленных документах.

2. Подтвердил(а) осведомленность о том, что в случае установления факта представления в заявлении и (или) документах недостоверных

сведений предоставленная доплата к субсидии подлежит возмещению добровольно или в судебном порядке.

Заявление и документы от __________________________________

________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

принял специалист	_________	/_________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

"___" _____________ 20__ г.

Приложение N 4
к Порядку оказания адресной
социальной помощи отдельным
категориям граждан на газификацию
жилого помещения

Директору государственной программы

Кемеровской области - Кузбасса

"Социальная поддержка населения

Кузбасса" на 2014-2025 годы

от __________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

(наименование, организационно-правовая форма,

адрес места нахождения подрядной организации*

соответствии с ее учредительными документами,

почтовый адрес, ОГРН, ИНН)

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

паспортные данные лица, уполномоченного

представлять интересы подрядной организации,

с указанием реквизитов документа,

удостоверяющего эти правомочия)

_____________________________

(номер телефона лица, уполномоченного

представлять интересы подрядной организации)

Заявление
о предоставлении

(нужное отметить):

[_] денежной выплаты, причитающейся гражданину, в размере, не превышающем размер остатка не оплаченных гражданином денежных средств по договору подряда;

[_] доплаты к субсидии, причитающейся гражданину, в размере остатка неоплаченных денежных средств по договору о подключении

1. Между ________________________________________________

(наименование подрядной организации)

(далее - подрядная организация) и гражданином

________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

заключен ________________________________________________

(наименование и реквизиты договора подряда**)

на газификацию жилого помещения, расположенного по адресу:

________________________________________________________

2. Подрядной организацией и гражданином

___________________

(дата)

подписан

________________________________________________________

________________________________________________________

(наименование и реквизиты акта выполненных работ***)

3. Гражданином в подрядную организацию

________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

представлена справка на газификацию жилого помещения от ____________ N ____, согласно которой гражданин имеет право на назначение адресной социальной помощи в форме (нужное отметить):

[_] денежной выплаты на газификацию жилого помещения (далее - денежная выплата) и в которой выражено его согласие на представление подрядной организацией настоящего заявления в случае непредставления им документов для назначения денежной выплаты в течение 20 дней со дня подписания обеими сторонами акта выполненных работ;

[_] доплаты к субсидии и в которой выражено его согласие на представление подрядной организацией настоящего заявления в случае непредставления им документов для назначения доплаты к субсидии в течение 20 дней со дня подписания обеими сторонами акта выполненных работ.

4. ______________________________________________________

________________________________________________________

(указываются основания обращения подрядной организации, например, по сообщению гражданина, на дату подписания настоящего заявления он не обращался за назначением денежной выплаты или доплаты к субсидии и т.д.)

5. Размер остатка не оплаченных гражданином денежных средств по указанному в настоящем заявлении договору подряда составляет

________________________________________________________

(сумма прописью)

6. Прошу на основании представленных документов:

6.1. Назначить гражданину (нужное отметить):

[_] денежную выплату;

[_] доплату к субсидии.

6.2. Перечислить в размере, не превышающем размер остатка не оплаченных гражданином денежных средств, указанного в пункте 5 настоящего заявления, на счет подрядной организации, открытый

в кредитной организации (реквизиты счета подрядной организации в кредитной организации прилагаются) (нужное отметить):

[_] денежную выплату;

[_] доплату к субсидии.

7. Представленные документы и копии документов в количестве _______ шт., в том числе:

N п/п	Наименование документа	Отметка о наличии документа	Количество листов
1	Копии документов, удостоверяющих личность лица, уполномоченного представлять интересы подрядной организации и его полномочия
2	Копия акта выполненных работ
3	Справка подрядной организации, подтверждающая размер остатка денежных средств по договору подряда, а также (если изменились) реквизиты счета в кредитной организации

8. Подтверждаю достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении и представленных документах.

* Под подрядной организацией понимается юридическое лицо, выполняющее газификацию жилого помещения в соответствии с договором подряда, заключенным с гражданином.

** Под договором подряда понимается договор о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения с приложением технических условий на подключение (технологическое присоединение) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения или договор подряда на выполнение работ (возмездного оказания услуг) по газификации жилого помещения с приложением расчета стоимости работ (услуг).

*** Под актом выполненных работ понимается акт о готовности сетей газопотребления и газоиспользующего оборудования объекта капитального строительства к подключению (технологическому присоединению) (в случае заключения договора о подключении) или акт выполненных работ (услуг) по газификации жилого помещения (в случае заключения договора подряда (возмездного оказания услуг) по газификации жилого помещения).

В целях настоящего заявления понятия "домовладение" и "жилое помещение", "газификация" и "догазификация", "подрядная организация" и "газораспределительная организация", "договор подряда" и "договор

о подключении", "акт выполненных работ" и "акт о готовности" в части обращения за доплатой к субсидии используются в одних значениях.

_________________________	/ _______________________
(подпись руководителя подрядной организации или уполномоченного им лица)	(расшифровка подписи)

"___" _____________ 20__ г.

Заявление и документы принял специалист	_________	/_________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

"___" _____________ 20__ г.

--------------------------------------------------------------

линия отреза

Расписка-уведомление
о приеме и регистрации заявления о предоставлении

(нужное отметить):

[_] денежной выплаты, причитающейся гражданину, в размере, не превышающем размер остатка не оплаченных гражданином денежных средств по договору подряда;

[_] доплаты к субсидии, причитающейся гражданину, в размере остатка неоплаченных денежных средств по договору подряда

Предупрежден(а) об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за представление недостоверных сведений, указанных в заявлении о предоставлении (нужное отметить):

[_] денежной выплаты, причитающейся гражданину, в размере, не превышающем размер остатка не оплаченных гражданином денежных средств по договору подряда;

[_] доплаты к субсидии, причитающейся гражданину, в размере остатка неоплаченных денежных средств по договору подряда.

Заявление и документы от __________________________________

________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя подрядной организации или уполномоченного им лица)

принял специалист	_________	/_________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

"___" _____________ 20__ г.".