Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Кемеровской области - Кузбасса
от 26 декабря 2023 г. N 870

"Приложение N 2
к Порядку оказания адресной
социальной помощи отдельным
категориям граждан на газификацию
жилого помещения

Директору государственной программы

Кемеровской области - Кузбасса

"Социальная поддержка населения

Кузбасса" на 2014-2025 годы

от __________________________

_____________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

адрес места жительства:

_____________________________

_____________________________

_____________________________

(почтовый индекс и адрес)

контактный телефон, адрес

электронной почты (при наличии):

_____________________________

_____________________________

Заявление
о предоставлении справки на газификацию жилого помещения

1. Прошу предоставить справку на газификацию жилого помещения (нужное отметить):

[_] для дальнейшего получения денежной выплаты на газификацию жилого помещения (далее - денежная выплата);

[_] для дальнейшего получения доплаты к субсидии (при условии назначения субсидии в соответствии с постановлением Правительства Кемеровской области - Кузбасса от 28.02.2023 N 109 "Об утверждении Порядка предоставления субсидий отдельным категориям граждан на покупку и установку газоиспользующего оборудования и проведение работ внутри границ их земельных участков в рамках реализации мероприятий по осуществлению подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к газораспределительным сетям при догазификации" (далее соответственно - доплата к субсидии, субсидия в соответствии с постановлением N 109, постановление N 109).

2. Справку на газификацию (нужное отметить и заполнить):

[_] направить на почтовый адрес, указанный в настоящем заявлении;

[_] выдать лично при обращении в Министерство социальной защиты населения Кузбасса (далее - Министерство) или уполномоченный орган*

________________________________________________________.

(для уведомления о получении справки указывается телефон, адрес электронной почты (при наличии)

3. Представленные мной документы и копии документов в количестве ______ шт., в том числе:

N п/п	Наименование документа	Отметка о наличии документа	Количество листов
1	Копия документа, удостоверяющего личность
2	Копия(и) договора(ов) подряда**, за исключением договора о подключении*** при обращении для дальнейшего получения доплаты к субсидии

4. Подтверждаю

____________________:

(подпись гражданина)

4.1. Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении.

4.2. Осведомленность о том, что:

4.2.1. Справка о газификации в течение срока ее действия необходима для предъявления в подрядную(ые) организацию(и) ****, с которой(ыми) заключен(ы) договор(ы) подряда, в целях подтверждения размера полагающейся денежной выплаты (части денежной выплаты) или доплаты к субсидии (части доплаты к субсидии).

4.2.2. Для последующего назначения денежной выплаты или доплаты к субсидии необходимо с соответствующими заявлением и документами обратиться в Министерство или уполномоченный орган в срок не позднее 20 дней со дня подписания акта выполненных работ *****.

4.2.3. В случае установления факта представления в настоящем заявлении и (или) документах недостоверных сведений предоставленная в последующем денежная выплата или доплата к субсидии подлежит возмещению добровольно или в судебном порядке.

4.3. Согласие на обращение (нужное отметить):

[_] за денежной выплатой подрядной организации, в которую мной будет представлена справка о газификации и с которой будет подписан акт

выполненных работ, в случае моего необращения за назначением денежной выплаты по истечении срока, указанного в подпункте 4.2.2 настоящего заявления;

[_] за доплатой к субсидии подрядной организации, в которую мной будет представлена справка о газификации и с которой будет подписан акт выполненных работ, в случае моего необращения за назначением доплаты к субсидии по истечении срока, указанного в подпункте 4.2.2 настоящего заявления.

4.4. При наступлении одного из случаев, предусмотренных подпунктом 4.3 настоящего заявления, согласие на перечисление причитающейся мне (нужное отметить):

[_] денежной выплаты, исчисленной на основании заявления и документов, представленных подрядной организацией, на счет указанной организации в размере, не превышающем остаток не оплаченных мной денежных средств по договору(ам) подряда, указанным(и) в строке 2 пункта 3 настоящего заявления;

[_] доплаты к субсидии, исчисленной на основании заявления и документов, представленных подрядной организацией, на счет указанной организации в размере, не превышающем остаток не оплаченных мной денежных средств по договору подряда, после перечисления субсидии в соответствии с постановлением N 109.

* Под уполномоченным органом понимается орган местного самоуправления, уполномоченный главой соответствующего муниципального образования на прием от граждан заявлений и документов, предусмотренных Порядком оказания адресной социальной помощи отдельным категориям граждан на газификацию жилых помещений, утвержденным постановлением Правительства Кемеровской области - Кузбасса от 15.05.2020 N 285.

** Под договором(ами) подряда понимается договор о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения с приложением технических условий на подключение (технологическое присоединение) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения (далее - договор о подключении) вместе (при наличии) с договором(ми) подряда на выполнение работ (возмездного оказания услуг) по газификации жилого помещения с приложением расчета стоимости работ (услуг) или только договор о подключении.

*** Под договором о подключении понимается договор о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения с приложением технических условий на подключение (технологическое присоединение) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения, представленный ранее в уполномоченный орган в целях получения субсидии в соответствии с постановлением N 109.

**** Под подрядной организацией понимается юридическое(ие) лицо(а), выполняющее(ие) газификацию жилого помещения в соответствии с договором(ами) подряда.

***** Под актом(ами) выполненных работ понимается акт о готовности сетей газопотребления и газоиспользующего оборудования объекта капитального строительства к подключению (технологическому присоединению) (в случае представления договора о подключении) и акт(ы) выполненных работ (услуг) по газификации жилого помещения (в случае представления договора(ов) подряда на выполнение работ (возмездного оказания услуг) по газификации жилого помещения).

В целях настоящего заявления понятия "жилое помещение" и "домовладение", "газификация" и "догазификация" в части обращения за доплатой к субсидии используются в одних значениях.

_________________________	/ _______________________
(подпись заявителя)	(расшифровка подписи)

"___" _____________ 20__ г.

Заявление и документы принял специалист	_________	/_________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

"___" _____________ 20__ г.

--------------------------------------------------------------

линия отреза

Расписка-уведомление
о приеме и регистрации заявления о предоставлении справки на газификацию жилого помещения

1. Предупрежден(а) об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за представление недостоверных сведений, указанных в заявлении о предоставлении справки на газификацию жилого помещения (далее - заявление) и представленных документах.

2. Справку на газификацию жилого помещения (нужное отметить):

[_] направить на почтовый адрес, указанный в заявлении о получении справки на газификацию жилого помещения;

[_] выдать лично при обращении в Министерство социальной защиты населения Кузбасса или уполномоченный орган*.

3. Подтвердил (а) осведомленность о том, что:

3.1. Справка о газификации жилого помещения в течение срока ее действия необходима для предъявления в подрядную(ые) организацию(и)**, с которой(ыми) заключен(ы) договор(ы) подряда, в целях подтверждения размера полагающейся денежной выплаты (части денежной выплаты) или доплаты к субсидии (части доплаты к субсидии).

3.2. Для последующего назначения денежной выплаты или доплаты к субсидии необходимо с соответствующими заявлением и документами обратиться в Министерство или уполномоченный орган в срок не позднее 20 дней со дня подписания акта выполненных работ ***.

3.3. В случае установления факта представления в настоящем заявлении и (или) документах недостоверных сведений предоставленная в последующем денежная выплата или доплата к субсидии подлежит возмещению добровольно или в судебном порядке.

4. Дал(а) согласие (нудное отметить):

4.1. [_] На обращение за денежной выплатой подрядной организации, в которую мной будет представлена справка о газификации жилого помещения и с которой будет подписан акт выполненных работ, в случае моего необращения за назначением денежной выплаты по истечении срока, указанного в подпункте 3.2 настоящей расписки-уведомления;

[_] при наступлении случая, предусмотренного абзацем первым настоящего подпункта, на перечисление причитающейся мне денежной выплаты, исчисленной на основании заявления и документов, представленных подрядной организацией, на счет указанной организации в размере, не превышающем остаток не оплаченных мной денежных средств по договору(ам) подряда.

4.2. [_] На обращение за доплатой к субсидии подрядной организации, в которую мной будет представлена справка о газификации жилого помещения и с которой будет подписан акт выполненных работ, в случае моего необращения за назначением доплаты к субсидии по истечении срока, указанного в подпункте 3.2 настоящей расписки-уведомления;

[_] при наступлении случая, предусмотренного абзацем первым настоящего подпункта, на перечисление причитающейся мне доплаты к субсидии, исчисленной на основании заявления и документов, представленных подрядной организацией, на счет указанной организации в размере, не превышающем остаток не оплаченных мной денежных средств по договору подряда, после перечисления субсидии в соответствии с постановлением N 109 ****.

* Под уполномоченным органом понимается орган местного самоуправления, уполномоченный главой соответствующего муниципального образования на прием от граждан заявлений и документов, предусмотренных Порядком оказания адресной социальной помощи отдельным категориям граждан на газификацию жилых помещений, утвержденным постановлением Правительства Кемеровской области - Кузбасса от 15.05.2020 N 285.

** Под подрядной организацией понимается юридическое(ие) лицо(а), выполняющее(ие) газификацию жилого помещения в соответствии с представленными мной договором(ами).

*** Под актом(ами) выполненных работ понимается акт о готовности сетей газопотребления и газоиспользующего оборудования объекта

капитального строительства к подключению (технологическому присоединению) (в случае представления договора о подключении) и акт(ы) выполненных работ (услуг) по газификации жилого помещения (в случае представления договора(ов) подряда на выполнение работ (возмездного оказания услуг) по газификации жилого помещения).

**** Постановление N 109 - постановление Правительства

Кемеровской области - Кузбасса от 28.02.2023 N 109 "Об утверждении Порядка предоставления субсидий отдельным категориям граждан на покупку и установку газоиспользующего оборудования и проведение работ внутри границ их земельных участков в рамках реализации мероприятий по осуществлению подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к газораспределительным сетям при догазификации".

Заявление и документы от _______________________________

_____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

принял специалист	_________	/_________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

"___" _____________ 20__ г. ".