Приложение N 2. Заявление о прекращении публичного сервитута

Приложение N 2
к Регламенту

(бланк заявления)

                               Заявление

                   о прекращении публичного сервитута

1.	______________________________________________________________________ (наименование органа местного самоуправления, принимающего решение о прекращении публичного сервитута)
2.	Сведения о лице, представившем заявление о прекращении публичного сервитута (далее - заявитель):
Заявитель - гражданин (физическое лицо)
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Вид документа, удостоверяющего личность
Серия и номер
Выдавший орган
Дата выдачи (код подразделения)
Дата и место рождения
Место жительства
Почтовый адрес
Номер телефона
Адрес электронной почты
Заявитель - юридическое лицо
Полное наименование
Сокращенное наименование
Организационно-правовая форма
Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
Фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
Адрес электронной почты
ОГРН
ИНН
3.	Сведения о представителе заявителя:
3.1	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
3.2	Адрес электронной почты
3.3	Номер телефона
3.4	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
4.	Прошу прекратить публичный сервитут в отношении земель и (или) земельного (ых) участка (ов)
5.	Кадастровый номер земельного участка (при их наличии), в отношении которого или части которого предлагается прекратить публичный сервитут
6.	Учетный номер части земельного участка в отношении которой предлагается прекратить публичный сервитут <1>
7.	Адрес (местоположение) <2>
8.	Обоснование необходимости прекращения публичного сервитута (случаи указаны в п. 4 ст. 48 ЗК РФ):
		деятельность, для обеспечения которой установлен публичный сервитут, не осуществляется на протяжении двух и более лет;
		в срок, установленный пунктом 2 статьи 39.46 Земельного кодекса РФ, не внесена плата за публичный сервитут, установленный в отношении земель и (или) земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности и не предоставленных гражданам и (или) юридическим лицам;
		не внесена плата за публичный сервитут, установленный в отношении земельных участков, предоставленных или принадлежащих гражданам и (или) юридическим лицам: - в срок более чем шесть месяцев со дня получения правообладателем земельного участка проекта соглашения об осуществлении публичного сервитута, если плата за публичный сервитут вносится единовременным платежом; - более двух раз подряд по истечении установленного соглашением об осуществлении публичного сервитута срока платежа, если плата за публичный сервитут вносится периодическими платежами;
		обладатель публичного сервитута отказался от него.
9.	Сведения о способах представления результатов рассмотрения заявления:
	в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты:				_____________________ (да/нет)
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении				_____________________ (да/нет)
	в виде бумажного документа, который направляется заявителю посредством почтового отправления по адресу:				_____________________ (да/нет)
10.	Документы, прилагаемые к заявлению: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
11.	Подтверждаю согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме
12.	Подпись:			Дата:
	____________ ____________________________ (подпись) (инициалы, фамилия)			"___"________________ _____ г.

--------------------------------

<1>  Указывается  в  случае,  если   публичный    сервитут   предлагается

прекратить в отношении части земельного участка.

<2>    Указывается    населенный    пункт,  улица,   номер    дома    или

местоположение,  ориентир  расположения  земельного  участка,  на который

установлен публичный сервитут.