Приложение

Приложение N 2
к Порядку

В администрацию муниципального образования "Город Кирово-Чепецк" Кировской области от ________________________________________ ___________________________________________ (наименование юридического лица) ИНН: ______________________________________ почтовый адрес: ____________________________ ___________________________________________ телефон: __________________________________ адрес электронной почты: ____________________ ___________________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   заключить   соглашение   о   предоставлении    из    бюджета

муниципального образования  субсидии  юридическим  лицам,  индивидуальным

предпринимателям для возмещения части недополученных доходов  в   связи с

установлением бесплатного  проезда  на  автомобильном  транспорте  общего

пользования (кроме такси) по муниципальным маршрутам регулярных перевозок

в границах муниципального  образования  отдельным  категориям   граждан в

соответствии  с  решением  Кирово-Чепецкой  городской   Думы     "О мерах

социальной  поддержки  членам  семей  отдельных  категорий     граждан" в

соответствии с постановлением  администрации  муниципального  образования

"Город Кирово-Чепецк"  Кировской  области  от  _________  N   _______ "Об

утверждении Порядка предоставления из бюджета муниципального  образования

субсидии   юридическим   лицам,   индивидуальным     предпринимателям для

возмещения  части  недополученных  доходов  в   связи   с   установлением

бесплатного проезда на автомобильном транспорте общего пользования (кроме

такси)  по  муниципальным  маршрутам  регулярных  перевозок  в   границах

муниципального образования отдельным категориям граждан в соответствии  с

решением Кирово-Чепецкой городской Думы  "О  мерах  социальной  поддержки

членам семей отдельных категорий граждан" (далее - Порядок).

     Настоящим подтверждаю, что по состоянию на ________ 20__ года:

                                               (указывается месяц

                                               подачи документов)

     - не нахожусь в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении меня

не  введена  процедура  банкротства,  деятельность  не   приостановлена в

порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

     - не получаю  средства  из  бюджета  муниципального   образования на

основании иных муниципальных правовых актов на цели, указанные в  разделе

1 Порядка;

     - отсутствует неисполненная обязанность по уплате  налогов,  сборов,

страховых  взносов,  пеней,  штрафов,  процентов,  подлежащих    уплате в

соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

     - не нахожусь в перечне организаций и физических  лиц,  в  отношении

которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности

или терроризму, либо в перечне организаций и физических лиц, в  отношении

которых имеются сведения об  их  причастности  к  распространению  оружия

массового уничтожения;

     - не нахожусь в реестре недобросовестных  поставщиков  (подрядчиков,

исполнителей) в связи с отказом от исполнения заключенных государственных

(муниципальных) контрактов о поставке товаров, выполнении работ, оказании

услуг  по  причине  введения  политических  или   экономических   санкций

иностранными  государствами,  совершающими  недружественные    действия в

отношении  Российской  Федерации,  граждан   Российской     Федерации или

российских юридических лиц, и (или) введением иностранными государствами,

государственными объединениями и (или) союзами и  (или)  государственными

(межгосударственными)    учреждениями    иностранных       государств или

государственных  объединений  и   (или)   союзов   мер   ограничительного

характера;

     - не являюсь иностранным  юридическим  лицом,  в  том  числе  местом

регистрации которого является государство или  территория,   включенные в

утверждаемый  Министерством  финансов   Российской   Федерации   перечень

государств и  территорий,  используемых  для  промежуточного  (офшорного)

владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные  компании),  а

также российским юридическим  лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале

которых доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия  офшорных

компаний в совокупности превышает 25 процентов.

     Согласие на обработку персональных данных прилагается.

Руководитель организации (филиала) ____________ / ______________________/

                                    (подпись)      Ф.И.О. (расшифровка)

М.П. (при наличии)                            "___" _____________ 20__ г.