Приложение 2

Приложение 2
к постановлению администрации
города Иркутска
от 18.12.2023 N 031-06-919/23

"Приложение N 2
к Положению о дополнительной
мере социальной поддержки
для одаренных детей, обучающихся
в муниципальных общеобразовательных
организациях города Иркутска в
виде единовременной стипендии
мэра города Иркутска

                                    ФОРМА

                 Согласия на обработку персональных данных

                                      Начальнику департамента образования

                                      комитета  по  социальной   политике

                                      и     культуре        администрации

                                      города Иркутска

                                      ___________________________________

                                            (фамилия И.О. руководителя)

                                      от директора ______________________

                                                        (наименование

                                                         организации)

                                      ___________________________________

                                             (фамилия И.О. директора)

                                 Согласие

     Я, ________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                     родителя (иного законного представителя)

           несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет, совершеннолетнего

                              в возрасте от 18 лет)

     проживающий(ая) по адресу: ________________________________________,

     документ, удостоверяющий личность __________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                (наименование и номер, сведения о дате

                      выдачи и выдавшем его органе)

     в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю, что даю  согласие

департаменту образования  комитета  по  социальной  политике  и  культуре

администрации  города  Иркутска  на  обработку  в  целях   предоставления

дополнительной меры социальной поддержки для одаренных детей, обучающихся

в муниципальных общеобразовательных организациях города Иркутска, в  виде

единовременной стипендии мэра города Иркутска (далее  -  мера  социальной

поддержки) следующих персональных данных

________________________________________________________________________;

     (указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

           год рождения и реквизиты документа, удостоверяющего

           личность несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет)

     1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

     2) адрес места жительства;

     3) сведения документа, удостоверяющего личность;

     4) контактный телефон;

     5) данные об успеваемости;

     6) данные иных документов, подтверждающих  участие  и   результат на

олимпиадах, научно-практических конференциях, соревнованиях,  фестивалях,

конкурсах, выставках и других мероприятиях.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (указать иные сведения при необходимости)

     то есть на совершение с указанными  персональными  данными  действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования таких средств, включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (передачу), блокирование, обезличивание,  уничтожение,  а

также __________________________________________________________________.

                   (указать иные действия при необходимости)

     Настоящее согласие действует со  дня  его  подписания  в  письменной

форме.

     Настоящее  согласие   дается   на   срок   осуществления   действий,

необходимых для получения меры социальной поддержки.

     Оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  на   обработку

персональных данных в любое время на основании письменного заявления.

     Подтверждаю,  что  мои  права  и  обязанности   в     области защиты

персональных данных мне разъяснены.

                                                   "___"_________ 20___г.

       _____________________        _____________________________________

             (подпись)                     (фамилия, имя, отчество

                                           (последнее - при наличии)