Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1

к Порядку

предоставления субсидии из бюджета

городского округа "Город Южно-Сахалинск"

юридическим лицам (за исключением

государственных (муниципальных) учреждений)

на возмещение затрат по подключению

объектов капитального

строительства к централизованным системам

водоснабжения и (или) водоотведения

                             Заявление

                      о предоставлении субсидии

_________________________________________________________________________

                  (наименование юридического лица)

в лице _________________________________________________________________,

                         (ФИО руководителя)

     ознакомившись    с   Порядком  предоставления  субсидии  из  бюджета

городского    округа    "Город   Южно-Сахалинск"  юридическим  лицам  (за

исключением  государственных  (муниципальных)  учреждений)  на возмещение

затрат    по    подключению    объектов  капитального  строительства    к

централизованным  системам  водоснабжения  и  (или)  водоотведения, прошу

предоставить субсидию в сумме

_________________________________________________________________________

                 (сумма указывается цифрами и прописью)

     Настоящим  заявлением гарантируем достоверность указанных сведений и

целевое использование средств субсидии.

В дополнении предоставляем следующую информацию:

1. Адрес (место нахождения)

Почтовый индекс
Наименование населенного пункта
Наименование улицы
Номер дома
Корпус (строение)
Квартира (офис)
ИНН/КПП
Регистрационный номер в Фонде пенсионного и социального страхования Российской Федерации

2. Контактное лицо

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Должность
Рабочий телефон
Электронная почта

3. Банковские реквизиты

р/с
Наименование банка
БИК
к/с

Руководитель     ___________________           __________________________

                     (подпись)                   (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер  _________________           __________________________

                     (подпись)                   (расшифровка подписи)

М.П.

"___" ____________  20___

  (дата составления)