Приложение N 2. Заявка для участия в ежегодном городском конкурсе на приз мэра города Южно-Сахалинска среди организаций всех форм собственности "Премия здоровья"

Приложение N 2

к Положению

о проведении ежегодного городского конкурса

на приз мэра города Южно-Сахалинска

среди организаций всех форм собственности

"Премия здоровья"

                               Заявка

              для участия в ежегодном городском конкурсе

                  на приз мэра города Южно-Сахалинска

                      среди организаций всех форм

                    собственности "Премия здоровья"

Наименование Номинации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование организации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата образования организации "____" __________ _____ год

Штатная численность организации _________ единиц

ФИО (последнее - при наличии) руководителя организации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

E-mail

_________________________________________________________________________

Контактный телефон и ФИО ответственного лица:

_________________________________________________________________________

Участие в конкурсе "Премия здоровья"

(год) ___________________________________________________________________

Юридический адрес организации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты (расчетный счет) организации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Информация о деятельности и достижениях организации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящим    заявлением  подтверждаю  своё  согласие  на  участие  в

ежегодном  городском  конкурсе  среди организаций всех форм собственности

"Премия  здоровья", а также на размещение в средствах массовой информации

сведений,    фото-    и   видеоматериалов,  предоставленных  организацией

администрации города Южно-Сахалинска для участия в конкурсе.

Приложения:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Руководитель организации

___________________ ________________   /_____________________________/

      (дата)           (подпись)            (расшифровка подписи)