Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1

к Порядку

предоставления субсидии

из бюджета городского округа

"Город Южно-Сахалинск"

юридическим лицам (за исключением

государственных (муниципальных)

учреждений), индивидуальным

предпринимателям на возмещение затрат,

связанных с оказанием услуг

по теплоснабжению многоквартирных домов

городского округа "Город Южно-Сахалинск",

не подключенных к центральной

системе отопления

                              Заявление

                       о предоставлении субсидии

_________________________________________________________________________

    (наименование юридического лица, индивидуальный предприниматель)

в лице _________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О. руководителя)

ознакомившись    с   Порядком  предоставления  субсидии    из     бюджета

городского    округа    "Город   Южно-Сахалинск"  юридическим  лицам  (за

исключением  государственных  (муниципальных) учреждений), индивидуальным

предпринимателям    на    возмещение    затрат    от  оказания  услуг  по

теплоснабжению    многоквартирных    домов    городского   округа  "Город

Южно-Сахалинск",  не  подключенных к центральной системе отопления, прошу

предоставить субсидию в сумме

_________________________________________________________________________

                 (сумма указывается цифрами и прописью)

Настоящим  заявлением  гарантируем  достоверность  указанных  сведений  и

целевое использование средств субсидии.

В дополнение предоставляем следующую информацию:

1. Адрес (место нахождения):

Почтовый индекс
Наименование населенного пункта
Наименование улицы
Номер дома
Корпус (строение)
Квартира (офис)
ИНН/КПП
Регистрационный номер в Социальном фонде России

2. Контактное лицо:

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Должность
Рабочий телефон
Электронная почта

3. Банковские реквизиты:

р/с
Наименование банка
БИК
к/с

Руководитель  _____________________  ___________________________________

                   (подпись)               (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

"___" ___________ 20___ г.

  (дата составления)