Приложение N 3. Заявление о даче согласия на обработку своих персональных данных

Приложение N 3
к Правилам предоставления молодым
семьям Костромской области социальных
выплат на приобретение (строительство)
жилья и их использования

                              Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

паспорт _____________________________, выдан "__" __________________ года

         (серия, номер) (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

(наименование органа, выдавшего паспорт) проживающий(ая) по адресу: _____

________________________________________________________________________,

даю   согласие   на   обработку   своих   персональных   данных,  которые

включают:  фамилию,  имя,  отчество,  год,  месяц, дату и место рождения,

место  жительства,  паспортные  данные, данные свидетельства о заключении

(расторжении)   брака,  семейном  положении,  иные  персональные  данные,

представляемые  мной  в целях участия в мероприятии по обеспечению жильем

молодых  семей  федерального  проекта  "Содействие  субъектам  Российской

Федерации  в  реализации полномочий по оказанию государственной поддержки

гражданам  в  обеспечении  жильем  и  оплате  жилищно-коммунальных услуг"

государственной  программы  Российской Федерации "Обеспечение доступным и

комфортным  жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации"

(далее  -  мероприятие)  и  получения  социальной выплаты на приобретение

жилого    помещения    или  создание  объекта  индивидуального  жилищного

строительства,  а  также  персональных  данных  несовершеннолетних членов

моей семьи:

     1. _________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., родственные отношения)

     2. _________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., родственные отношения)

     3. _________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., родственные отношения)

     Обработка  моих  персональных данных включает в себя систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

обезличивание,  блокирование,  распространение  (в  том  числе передачу),

уничтожение.  Обработка  персональных  данных  может осуществляться как с

использованием,  так  и без использования средств автоматизации. Передача

персональных  данных  государственному  заказчику  основного мероприятия,

координатору  реализации  мероприятия по обеспечению жильем молодых семей

Костромской  области, исполнителям программных мероприятий разрешается на

период  участия  моей  семьи  в основном мероприятии до момента получения

социальной  выплаты на приобретение жилого помещения или создание объекта

индивидуального  жилищного  строительства.  Согласие  может быть отозвано

мною в любое время на основании моего письменного заявления.

__________ ___________________ __________________________________________

  (дата)       (подпись)                      (расшифровка)

М.П.