Приложение N 3.4. Заявка на получение Поручительства/Независимой гарантии

Приложение N 3.4

Заявка на получение Поручительства/Независимой гарантии

"

"

20

г.

в лице

,

действующего на основании

,

просит рассмотреть

заявку на выдачу Поручительства/гарантии в соответствии со следующими параметрами:

1.

Основные параметры поручительства/независимой гарантии и обеспечиваемого обязательства

1.1.

Вид поручительства/гарантии

1.2.

Сумма поручительства/гарантии

1.3.

Срок поручительства/гарантии

1.4.

Желаемая периодичность уплаты вознаграждения по гарантии/поручительству <1> -------------------------------- <1> По Поручительству рассрочка уплаты вознаграждения возможна только по согласованию с Лизинговой компанией и Гарантийным фондом Владимирской области

Единовременно/ежеквартально/ежемесячно/1 раз в полгода/

1.5.

Сумма лизинга

1.6.

Срок лизинга

1.7.

Структура предоставляемого обеспечения (залоги и поручительство)

1.8.

Лизинговая компания, предоставляющая лизинг

1.9.

Контактное лицо в Лизинговой компании (ФИО, должность, контактный телефон, адрес электронной почты) (если применимо)

2.

Сведения о Лизингополучателе:

2.1.

ИНН Лизингополучателя

2.2.

ОГРН/ОГРНИП Лизингополучателя

2.3.

Принадлежность к группе компаний (если принадлежит, указать наименование)

2.4.

Информация о компаниях, образующих с Лизингополучателем группу связанных предприятий (юридически аффилированных или связанных экономически)

Наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя/физического лица, применяющего специальный налоговый режим

ОГРН/ОГРНИП ИНН

2.5.

Сведения о бенефициарном(ых) владельце(ах) <2> (в случае наличия бенефициарного владельца, указать Ф.И.О. и заполнить Сведения о бенефициарном владельце (на каждого бенефициарного владельца по приложенной форме)) -------------------------------- <2> Физическом лице, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет (имеет преобладающее участие более 25 процентов в капитале) клиентом - юридическим лицом либо имеет возможность контролировать действия клиента

2.6.

Основной вид деятельности Лизингополучателя (с указанием ОКВЭД (при наличии))

2.7.

Место регистрации Лизингополучателя

2.8.

Адрес местонахождения постоянно действующих органов управления, иного органа или лица, которые имеют право действовать от имени клиента

2.9.

Контактное лицо для решения вопросов, связанных с выдачей поручительства/независимой гарантии (e-mail, телефон)

3.

Краткое описание инвестиционного проекта/цели лизингового договора:

3.1.

Цель проекта/лизингового договора

3.2.

Этапы реализации

3.3.

Сроки реализации

3.4.

Описание продукции проекта

3.5.

Общая стоимость проекта (не менее ______ млн. руб. и не более _________ млрд. руб.)

4.

Социальная значимость проекта:

4.1.

Количество планируемых к поддержанию, созданию и модернизации высокопроизводительных рабочих мест

Необходимо указать количество или привести ссылку на пункт бизнес-плана/ТЭО, в котором отражена данная информация

Настоящим Лизингополучатель выражает свое

(согласие/несогласие) на получение Гарантийным фондом Владимирской области (ГФ ВО) кредитного отчета Лизингополучателя в бюро кредитных историй в соответствии с Федеральным законом от 30.12.2004 N 218-ФЗ "О кредитных историях", сформированного на основании кредитной истории Лизингополучателя, с целью верификации сделки по предоставлению Гарантии/Поручительства. Согласие действует в течение шести месяцев со дня подписания.

Настоящим Лизингополучатель выражает свое

(согласие/несогласие) на предоставление в ГФ ВО информации (документов) о Лизингополучателе (в том числе о финансовом состоянии) и сведений (документов), необходимых для идентификации, согласие на обработку персональных данных Лизингополучателя ГФ ВО, а также другой необходимой информации, включая сведения и документы, составляющие банковскую тайну, для решения вопроса о предоставлении Гарантии/Поручительства.

Настоящим Лизингополучатель подтверждает, что в отношении Лизингополучателя или участников (акционеров) Лизингополучателя (физических, юридических лиц) отсутствуют факты завершенных исполнительных производств по причине невозможности установления его местонахождения или отсутствия у него имущества на сумму, в совокупности превышающую 10000 (десять тысяч) рублей.

В случае получения Гарантии/Поручительства Лизингополучатель обязуется: - в течение всего срока действия Гарантии/Поручительства не позднее 4 рабочих дней с момента внесения дополнений/изменений в правоустанавливающие и иные документы, необходимые для идентификации (ранее направленные ГФ ВО), предоставить соответствующим образом заверенные их копии ГФ ВО; - содействовать сотрудникам ГФ ВО при проведении ими проверочных мероприятий в отношении Лизингополучателя, включая, но не ограничиваясь, следующим:

предоставление информации и документов (копий документов) по запросу уполномоченных сотрудников ГФ ВО;

предоставление доступа на объекты, принадлежащие Лизингополучателю, для проведения мероприятий по контролю.

Настоящим Лизингополучатель подтверждает, что его постоянно действующий орган управления либо иной орган или лицо, имеющие право действовать от имени юридического лица без доверенности, фактически располагаются по указанному в п. 2.8 Заявки адресу и в случае получения поручительства/независимой гарантии обязуется в течение всего срока ее действия не позднее 3 рабочих дней с момента изменения адреса у