Приложение. Заявление на предоставление единовременной выплаты на обзаведение имуществом жителям г. Херсона или части Херсонской области, покинувшим место постоянного проживания в и прибывшим в экстренном порядке на территорию Тамбовской области на постоянное место жительства

Приложение
к приказу
министерства социальной защиты и
семейной политики Тамбовской области
от 27.12.2023 N 150

                                                      Форма

                                        Директору ТОГКУ "Центр социальной

                                        поддержки граждан" ______________

                                        _________________________________

                                                     (ф.и.о.)

                                        от ______________________________

                                            (ф.и.о. заявителя полностью)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                             (сведения о  документе,

                                        удостоверяющем личность заявителя

                                        (наименование,  серия  и   номер,

                                                кем и когда выдан)

                                       зарегистрированной (го) по адресу:

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        фактически проживающей (го)    по

                                        адресу: _________________________

                                        _________________________________

                                        Контактный телефон ______________

                                        _________________________________

                                        Email (при наличии) _____________

                                        _________________________________

                                        СНИЛС ___________________________

                                        Сведения      о     представителе

                                        заявителя _______________________

                                        _________________________________

                                        (ф.и.о.  представителя  заявителя

                                                    полностью)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        (сведения        о     документе,

                                        удостоверяющем           личность

                                        представителя           заявителя

                                        (наименование, серия и номер, кем

                                                    и когда выдан)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        (сведения       о      документе,

                                        подтверждающем         полномочия

                                        представителя           заявителя

                                        (наименование,     номер,     кем

                                                  и когда выдан)

                                Заявление

             на предоставление единовременной выплаты на обзаведение

           имуществом жителям г. Херсона или части Херсонской области,

            покинувшим место постоянного проживания в и прибывшим в

              экстренном порядке на территорию Тамбовской области

                       на постоянное место жительства

     Прошу    предоставить  мне  единовременную  выплату  на  обзаведение

имуществом, как жителю __________________________________________________

                     (наименование населенного пункта Херсонской области)

покинувшему (ей)   место   постоянного  проживания  и  прибывшему (ей)  в

экстренном порядке на территорию Тамбовской области.

     Сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан)	Документ, удостоверяющий степень родства (серия, номер, дата выдачи)	Место жительства	Сведения об инвалидности (для детей старше 18 лет)	Сведения об обучении по очной форме (для детей до 23 лет)
1
2
3
4

     О порядке и условиях получения единовременной выплаты на обзаведение

имуществом проинформирован.

     К заявлению мною прилагаются следующие документы:

________________________________________________________________________;

     (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

     (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

     (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

     (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

_________________________________    ____________________   _____________

          (ФИО заявителя)               (подпись)              (дата)

     Я  и  члены  моей  семьи  даем  согласие в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных" на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  моих  персональных  данных  и  персональных данных членов моей

семьи    в    целях   получения  единовременной  выплаты  на  обзаведение

имуществом,  а  именно  на совершение действий, предусмотренных пунктом 3

статьи 3 Федерального закона "О персональных данных".

     Настоящее    согласие    дается    до    истечения  сроков  хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

_________________________________    ____________________   _____________

          (ФИО заявителя)                (подпись)              (дата)

_________________________________    ____________________   _____________

   (ФИО совершеннолетнего члена          (подпись)              (дата)

           семьи заявителя)

_________________________________    ____________________   _____________

   (ФИО совершеннолетнего члена          (подпись)              (дата)

           семьи заявителя)

Единовременную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации ______________________________________

БИК кредитной организации _______________________________________________

Номер счета заявителя ___________________________________________________

     Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю, об ответственности за

достоверность представленных сведений проинформирован (а).

Дата "___" _______ 20__ г.             Подпись заявителя ________________