Приложение. Заявление о компенсации затрат на медицинское освидетельствование

Приложение
к Порядку компенсации
участникам специальной
военной операции, иным лицам
и членам их семей затрат
на медицинское
освидетельствование при
направлении органами службы
занятости населения для
прохождения
профессионального обучения
или получения дополнительного
профессионального
образования, выбравших
профессии (специальности),
требующие обязательного
медицинского
освидетельствования в
соответствии с
законодательством Российской
Федерации

                                     Директору центра занятости населения

                                      ГКУ РО "Центр занятости населения

                                     ___________________________________"

                                     ____________________________________

                                     фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                          директора центра занятости

                                        населения /и.о. директора центра

                                              занятости населения

                                     ____________________________________

                                Заявление

         о компенсации затрат на медицинское освидетельствование

     Я __________________________________________________________________

             фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

паспорт: серия ________ номер ________, выдан когда, кем ________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения "___" ____________ 20___ года, проживающий по адресу: _____

_________________________________________________________________________

телефон _____________ электронная почта _________________________________

в    связи    с  выбором  для  прохождения   профессионального  обучения/

получения   дополнительного   профессионального    образования    (нужное

подчеркнуть)   профессии   (специальности),    требующей    обязательного

медицинского  освидетельствования  в  соответствии  с   законодательством

Российской                                                      Федерации

_________________________________________________________________________

                 наименование профессии (специальности)

прошу  компенсировать   мне   затраты на медицинское  освидетельствование

в размере________ (____________________________________) рублей __ копеек

                             сумма прописью

путем       перечисления   в   кредитную     организацию,    использующую

национальные платежные инструменты ______________________________________

                                      наименование кредитной организации

на индивидуальный    банковский  лицевой  счет  национальной  платежной

системы "МИР" __________________________________________________________.

                        номер индивидуального лицевого счета

Документы, подтверждающие расходы прилагаются:

1. ______________________________________________________________________

(наименование   договора    с        медицинской       организацией любой

организационно-правовой    формы,    имеющей    право       на проведение

предварительных  и  периодических  осмотров,  с  обязательным   указанием

сведений о праве на проведение предварительных и  периодических  осмотров

(лицензия на медицинскую деятельность, подтверждающая право на проведение

предварительных и периодических осмотров))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________ от "___" _______ 20___ N _____ на _____ листах в _____ экз.;

2. ______________________________________________________________________

(документы,     подтверждающие сведения о расходах на оплату  услуги   по

обязательному медицинскому освидетельствованию (кассовый  чек,  квитанция

об оплате услуг  по  медицинскому  освидетельствованию,  иные  документы,

подтверждающие  расходы  на  медицинское  освидетельствование  (документы

должны  содержать  наименование  услуг  и  подтверждать  факт   оплаты за

оказанные услуги))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________ на _____ листах в _____ экз.;

3. ______________________________________________________________________

(наименование    заключения     по      результатам      предварительного

(периодического) медицинского осмотра медицинской организацией)

_________________________________________________________________________

_______________ от "___" _______ 20___ N _____ на ____ листах в ____ экз.

При подаче    документов    предъявлен документ, удостоверяющий  личность

заявителя.

"___" ______________ 20____ г.                    _______________________

                                                    (подпись гражданина)