Приложение 4. Заявление о предоставлении государственной услуги Компенсация платы, взимаемой с родителей, за присмотр и уход за детьми

Приложение 4
к Административному регламенту
местной администрации
Черекского муниципального по
"Выплата компенсации части родительской
платы за присмотр и уход за детьми в
муниципальных образовательных
организациях, находящихся на территории
Черекского муниципального района"

В _______________________________________________________________________

        (наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)

                                          от ___________________________.

                             Заявление

             о предоставлении государственной услуги

Компенсация платы, взимаемой с родителей, за присмотр и уход за детьми

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) Заявителя)

Дата рождения __________________________ СНИЛС ______________

тел.: __________________________________

адрес электронной почты: _______________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан
Гражданство

Адрес регистрации/Адрес временной регистрации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан
Гражданство

Адрес регистрации/Адрес временной регистрации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу предоставить компенсацию   платы,   взимаемой с родителей (законных

представителей) за присмотр и уход за:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

осваивающим(ей) образовательную программу дошкольного       образования в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование образовательной организации, реализующей программу

                    дошкольного образования).

Для получения компенсации сообщаю следующую информацию о ребенке (детях):

Фамилия		Дата рождения
Имя		Пол
Отчество		СНИЛС
Реквизиты актовой записи о рождении ребёнка
Номер актовой записи о рождении ребёнка		Дата
Место государственной регистрации

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (попечительства) над ребёнком
Номер		Дата
Орган, выдавший документ

По     какой        причине    у ребёнка   и     родителя разные фамилии:

В отношении ребёнка установлено отцовство

Реквизиты актовой записи об установлении отцовства
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

Заключение родителем брака

Реквизиты готовой записи о заключении брака
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

исторжение родителем брака

Реквизиты актовой записи о расторжении брака
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

Изменение ФИО

Реквизиты актовой записи о перемени имени			У родителя		У ребенка
Номер актовой записи		Дата

Место государственной регистрации

Средства прошу направить:

	Реквизиты
Почта	Адрес получателя
	Номер почтового отделения (индекс)
Банк	БИК или наименование банка
	Корреспондентский счет

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1

Об ответственности за достоверность представленных  сведений предупрежден

(на). Даю согласие на получение, обработку и передачу   моих персональных

данных в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006 года N 149-ФЗ

"Об информации, информационных технологиях и      о   защите информации",

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата                                     Подпись заявителя_______________