Глава 1. Основные положения и правила при оплате медицинской помощи по ТПОМС

Глава 1. Основные положения и правила при оплате медицинской помощи по ТПОМС

1. В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным настоящим Тарифным соглашением, по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также её финансового обеспечения и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

2. Плательщиком при оплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией по ТПОМС, является:

1) СМО застрахованного лица на дату завершения лечения при оказании медицинской помощи застрахованным лицам в пределах территории страхования в порядке и на условиях договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

2) ТФОМС:

а) при оказании медицинской помощи застрахованным лицам в пределах территории страхования в случае прекращения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией застрахованного лица на период до выбора в течение двух месяцев застрахованным лицом другой СМО ⁶;

б) при оказании медицинской помощи по БПОМС лицам, застрахованным за пределами Мурманской области ⁷.

------------------------------

⁶ Основание: пункт 17 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ

⁷ Основание: пункт 8 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ

------------------------------

3. При оплате медицинской помощи действуют следующие основные правила:

1) возраст застрахованного лица для определения тарифа принимается по состоянию на дату открытия:

- при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях - талона пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

- при оказании медицинской помощи в стационарных условиях (условиях дневного стационара) - медицинской карты стационарного больного;

- при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации - карты вызова скорой медицинской помощи;

2) расчёты за оказанную медицинскую помощь осуществляются по тарифам, действовавшим на дату:

- при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях: для медицинских услуг и разовых посещений - оказания медицинской услуги (посещения); для обращений и комплексных медицинских услуг - оказания последней услуги в составе обращения (комплекса);

- при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара - выписки из дневного стационара;

- при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях - выписки из стационара;

- при оказании паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях - лечения;

- при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации - вызова скорой медицинской помощи;

3) прикрепление застрахованного лица осуществляется по состоянию на дату закрытия талона пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

4) для учёта объёмов медицинской помощи с применением методов заместительной почечной терапии лечение в течение одного месяца в амбулаторных условиях принимается за одно обращение;

5) при определении фактической длительности лечения в условиях дневных стационаров день поступления и день выписки считаются как 2 дня ⁸; в случае совпадения дня поступления и дня выписки из дневного стационара фактическая длительность лечения принимается равной 1 дню ⁹;

6) при определении фактической длительности лечения в стационарных условиях день поступления и день выписки считаются как 1 день ¹⁰, за исключением случаев лечения с кодом результата лечения 109 "Лечение продолжено" при оказании паллиативной медицинской помощи, а также при лечении злокачественных новообразований лимфоидной и кроветворной тканей;

7) при определении фактической длительности лечения в стационарных условиях день поступления и день выписки считаются как 2 дня для случаев лечения с кодом результата лечения 109 "Лечение продолжено" при оказании паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, а также при лечении злокачественных новообразований лимфоидной и кроветворной тканей;

8) при переводах пациента из круглосуточного стационара в дневной стационар и наоборот пациент считается как выбывший и вновь поступивший ¹¹;

9) оплата прерванных случаев лечения заболевания (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи, паллиативной медицинской помощи и медицинской помощи по страховым случаям, включённым в ТПОМС в дополнение к установленным БПОМС) осуществляется в особом порядке;

10) если фактическая длительность лечения при оказании паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях более 30 дней медицинская организация имеет право предъявлять на оплату данный случай лечения заболевания помесячно с кодом результата лечения 109 "Лечение продолжено";

11) случаи оказания паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях длительностью свыше 92 дней включаются в реестр счетов на оплату медицинской помощи не реже одного раза в квартал с кодом результата лечения 109 "Лечение продолжено".

12) случаи лечения злокачественных новообразований лимфоидной и кроветворной тканей длительностью более 30 дней предъявляются на оплату ежемесячно, начиная с 30 дней с даты госпитализации с кодом результата лечения 109 "Лечение продолжено"; для каждого случая, предъявляемого к оплате, отнесение к КСГ осуществляется на основании критериев за период, для которого формируется счёт;

13) в реестр счетов на оплату скорой медицинской помощи вне медицинской организации включаются выполненные вызовы скорой медицинской помощи по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, за исключением безрезультатных выездов; безрезультатные выезды - это случаи, когда больного не оказалось на месте, вызов был ложным (по данному адресу скорую медицинскую помощь не вызывали), не найден адрес, указанный при вызове, пациент оказался практически здоровым и не нуждался в помощи, больной умер до приезда бригады скорой медицинской помощи, больной увезён до прибытия бригады скорой медицинской помощи, больной обслужен врачом поликлиники до прибытия бригады скорой медицинской помощи, больной отказался от помощи (осмотра), вызов отменён ¹²;

14) пациентам в возрасте до 21 года при отдельных онкологических заболеваниях с целью продолжения лечения, которое начато в возрасте до 18 лет, первичная специализированная медико-санитарная помощь, специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь могут быть оказаны в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь детям по профилю "Детская онкология", в случаях и при соблюдении условий, установленных порядком оказания медицинской помощи, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации, по перечню заболеваний, утверждённому приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.05.2022 N 344н ¹³.

------------------------------

⁸Инструкция по заполнению учётной формы 14дс "Сведения о деятельности дневных стационаров лечебно-профилактического учреждения" (утверждена приказом Минздрава России от 13.11.2003 N 548); Инструкция по заполнению учётной формы N 007/у-02 "Листок ежедневного учёта движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении" (утверждена приказом Минздрава России от 13.11.2003 N 545)

⁹ Письмо ФФОМС от 03.03.2014 N 809/30-3 "О порядке учёта пациенто-дней в дневном стационаре"

¹⁰Инструкция по заполнению учётной формы N 007/у-02 "Листок ежедневного учёта движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении" (утверждена приказом Минздрава России от 13.11.2003 N 545)

¹¹Инструкция по заполнению учётной формы N 007/у-02 "Листок ежедневного учёта движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении" (утверждена приказом Минздрава России от 13.11.2003 N 545)

¹² Основание: Инструкция по заполнению формы отраслевой статистической отчетности N 40 "Отчет станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи" (утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.12.2009 N 942)

¹³Приказ Минздрава России от 20.05.2022 N 344н "Об утверждении перечня заболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний), при которых страдающие ими лица, достигшие совершеннолетия, вправе до достижения ими возраста 21 года наблюдаться и продолжать лечение в медицинской организации, оказывавшей им до достижения совершеннолетия медицинскую помощь при таких заболеваниях или состояниях (группах заболеваний или состояний)"

------------------------------