Глава 4. Способы оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях или условиях дневного стационара

Глава 4. Способы оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях или условиях дневного стационара

1. Оплата медицинской помощи в условиях дневных стационаров по страховым случаям, включённым в ТПОМС в дополнение к установленным БПОМС, исходя из фактической длительности лечения и соответствующего тарифа на 1 пациенто-день, установленного приложением 3.3 к настоящему Тарифному соглашению.

2. Оплата специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по страховым случаям, включённым в ТПОМС в дополнение к установленным БПОМС, а также паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется, исходя из фактической длительности лечения и соответствующего тарифа на 1 койко-день, установленного приложением 3.4 к настоящему Тарифному соглашению.

3. Оплата специализированной высокотехнологичной медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется за законченный случай лечения заболевания по тарифам, установленным приложением 3.5 к настоящему Тарифному соглашению.

4. При оказании медицинской помощи в условиях дневных стационаров пациентам, получающим услуги диализа, оплата осуществляется за услуги диализа и, при необходимости, в сочетании с оплатой по КСГ, являющейся поводом для госпитализации; при этом в целях учёта выполненных объёмов в один случай госпитализации включается один месяц лечения.

5. При оказании медицинской помощи в стационарных условиях пациентам, получающим услуги диализа, оплата осуществляется за услуги диализа только в сочетании с оплатой по КСГ, являющейся поводом для госпитализации; при этом в целях учёта выполненных объёмов к законченному случаю относится лечение в течение всего периода нахождения пациента в стационаре.

6. В случае если госпитализация пациента по основному заболеванию и диализ проводятся в двух разных медицинских организациях, оплата производится по КСГ основного заболевания для медицинской организации, в которую госпитализирован пациент, и дополнительно за оказанные услуги для медицинской организации, в которой проводился диализ.

7. В остальных случаях оплата медицинской помощи, оказанной в условиях дневных стационаров всех типов или в стационарных условиях, осуществляется за законченный случай лечения заболевания, включённого в соответствующую клинико-статистическую группу.

Алгоритм отнесения случая лечения к определённой КСГ соответствуют алгоритму группировки, определённому Методическими рекомендациями.

В случае если больному со злокачественным новообразованием выполнялось оперативное вмешательство, не являющееся классификационным критерием для онкологических хирургических групп, то отнесение такого случая к КСГ производится по общим правилам, то есть к КСГ, формируемой по коду выполненного хирургического вмешательства.

В случае если злокачественное новообразование выявлено в результате госпитализации с целью оперативного лечения по поводу неонкологического заболевания отнесение к КСГ и оплата осуществляются в соответствии с классификационными критериями по коду медицинской услуги без учёта диагноза злокачественного новообразования.

7.1. Оплата определённых случаев оказания медицинской помощи по системе КСГ осуществляется по следующим правилам:

1) Оплата прерванных случаев лечения осуществляется в доле от стоимости законченного случая лечения, рассчитанной по общим правилам. Конкретная доля оплаты прерванного случая лечения приведена в приложении 3.9 к настоящему Тарифному соглашению. Основаниями для отнесения случая к прерванному в соответствии с ПГГ являются:

а) прерывание лечения по медицинским показаниям;

б) перевод пациента внутри одной медицинской организации из одного отделения в другое;

в) изменение условий оказания медицинской помощи (перевода пациента из стационарных условий в условия дневного стационара и наоборот);

г) перевод пациента из одной медицинской организации в другую;

д) преждевременная выписка пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения;

е) летальный исход;

ж) проведение лекарственной терапии злокачественных новообразований не в полном объёме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии по объективным причинам, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения;

з) длительность лечения 3 дня и менее по КСГ, не включенным в перечень КСГ, для которых оптимальным сроком лечения является период менее 3х дней включительно, в соответствии с приложением 3.9 к настоящему Тарифному соглашению;

и) длительность медицинской реабилитации менее количества дней, определённых ПГГ и Группировщиком (приложение 6 к Методическим рекомендациям) по КСГ st37.002, st37.003, st37.006, st37.007, st37.024, st37.025, st37.026.

2) При переводе пациента из одной медицинской организации в другую оплата осуществляется за каждый случай лечения заболевания по соответствующей КСГ, при этом случай лечения до осуществления перевода оплачивается в соответствии с правилами, установленными для прерванных случаев.

3) При переводе пациента внутри одной медицинской организации с одного профиля койки на другой, обусловленном возникновением (наличием) нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, оплата осуществляется за каждый случай лечения заболевания по соответствующей КСГ, при этом случай лечения до осуществления перевода оплачивается в соответствии с правилами, установленными для прерванных случаев.

4) При переводе пациента внутри одной медицинской организации из одного отделения в другое по поводу лечения одного заболевания, либо заболеваний, входящих в один класс МКБ10, оплата осуществляется за один случай лечения заболевания по КСГ с наибольшим размером оплаты, за исключением отдельных случаев, указанных в пункте 5 части 7.1 настоящей главы. Длительность лечения при этом для данного случая определяется как суммарная продолжительность лечения по всем профилям коек.

5) Оплата по двум и более КСГ при лечении одного заболевания, либо заболеваний, входящих в один класс МКБ10, в рамках одной госпитализации осуществляется в следующих случаях:

а) проведение медицинской реабилитации пациента после завершения лечения в той же медицинской организации по поводу заболевания, по которому осуществлялось лечение;

б) оказание медицинской помощи, связанной с установкой, заменой порт системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения;

в) этапное хирургическое лечение при злокачественных новообразованиях, не предусматривающих выписку пациента из стационара;

г) проведение реинфузии аутокрови, или баллонной внутриаортальной контрпульсации, или экстракорпоральной мембранной оксигенации на фоне лечения основного заболевания;

д) дородовая госпитализация пациентки в отделение патологии беременности с последующим родоразрешением в случае пребывания в отделении патологии беременности в течение 6 дней и более;

е) дородовая госпитализация пациентки в отделение патологии беременности с последующим родоразрешением в случае пребывания в отделении патологии беременности в течение 2 дней и более при оказании медицинской помощи по следующим кодам МКБ-10:

О14.1 Тяжелая преэклампсия;

О34.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери;

О36.3 Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери;

О36.4 Внутриутробная гибель плода, требующая предоставления медицинской помощи матери;

О42.2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией;

ж) наличие у пациента тяжелой сопутствующей патологии, требующей в ходе оказания медицинской помощи в период госпитализации имплантации в организм пациента медицинского изделия;

з) проведение иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции в период госпитализации по поводу лечения нарушений, возникающих в перинатальном периоде, являющихся показанием к иммунизации;

и) проведение антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами. Выставление случая только по КСГ st36.013-st36.015 "Проведение антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами (уровень 1-3)", без основной КСГ, а также выставление случая по двум КСГ из перечня st36.013-st36.015 "Проведение антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами (уровень 1-3)" с пересекающимися сроками лечения не допускается.

При оплате случаев лечения, подлежащих оплате по двум и более КСГ по основаниям "а"-"к", случай до перевода не может считаться прерванным по основаниям прерванности "б"-"г".

6) Случаи, в ходе которых лекарственная терапия проведена в полном объёме, предусмотренном соответствующей схемой лекарственной терапии, оплачиваются по соответствующей КСГ в полном объёме независимо от наличия иных оснований считать случай лечения прерванным.

Схема лекарственной терапии считается выполненной полностью и оплачивается в полном объёме в следующих случаях:

а) при проведении лечения в полном соответствии с одной из схем, указанных в Группировщике;

б) при условии снижения дозы химиотерапевтических препаратов в соответствии с инструкцией к данным препаратам в связи с усилением токсических реакций (или с тяжестью состояния пациента) и/или увеличения интервала между введениями препарата в связи с медицинскими противопоказаниями к введению препаратов в день, указанный в описании схемы;

7) При направлении в медицинскую организацию с целью комплексного обследования и (или) предоперационной подготовки пациентов в целях дальнейшего оказания высокотехнологичной медицинской помощи, указанные случаи оплачиваются в рамках специализированной медицинской помощи по соответствующей КСГ.

8) Случаи лечения пациентов в стационарных условиях при наличии показаний после оказания в медицинской организации высокотехнологичной медицинской помощи оплачиваются по соответствующей КСГ.

9) Оплата по КСГ ds02.007 "Аборт медикаментозный" осуществляется в случае назначения лекарственного препарата по решению врачебной комиссии.

10) В случае перевода пациента с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) на долечивание в стационарных условиях в пределах одной медицинской организации оплата производится в рамках одного случая лечения по КСГ с наибольшей стоимостью.

11) В случае перевода пациента с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) на долечивание в стационарных условиях в другую медицинскую организацию оплата данного случая оказания медицинской помощи до перевода осуществляется за прерванный случай лечения заболевания по КСГ, соответствующей тяжести заболевания, а после перевода - по КСГ st12.019 "Коронавирусная инфекция COVID-19 (долечивание)".

12) В случае перевода пациента с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) на долечивание в амбулаторных условиях оплата данного случая оказания медицинской помощи осуществляется за прерванный случай лечения заболевания по КСГ, соответствующей тяжести заболевания.

13) По КСГ st36.012 и ds36.006 "Злокачественное новообразование без специального противоопухолевого лечения", а также по КСГ st19.090-st19.093 и ds19.063-ds19.066 "ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей без специального противоопухолевого лечения" может осуществляться оплата случаев введения медицинской организацией лекарственных препаратов, предоставленных пациентом или иной организацией, действующей в интересах пациента, из иных источников финансирования (за исключением лекарственных препаратов, приобретенных пациентом или его представителем за счёт личных средств).

14) Медицинская помощь в неотложной и экстренной формах, а также медицинская реабилитация в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, может быть предоставлена родителям (законным представителям), госпитализированным по уходу за детьми, а также при лечении заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией COVID-19, страдающими тяжелыми хроническими инвалидизирующими заболеваниями, требующими сверхдлительных сроков лечения, и оплачивается медицинским организациям педиатрического профиля, имеющим необходимые лицензии, в соответствии с установленными способами оплаты.

8. Размер финансового обеспечения медицинской организации за оказание медицинской помощи в условиях дневных стационаров всех типов лицам, застрахованным на территории Мурманской области, (ФО _ДС) определяется по формуле:

ФО _ДС=ФО _{ДС_КСГ}+ФО _{ДС_СвБПОМС}+ФО _{ДС_ДИАЛ}-S _{ДС_МЭК} (формула 2.4.1), где:

ФО _{ДС_КСГ} - размер финансового обеспечения медицинской организации за оказание медицинской помощи в условиях дневных стационаров по страховым случаям, установленным БПОМС, подлежащим оплате по системе КСГ, определённый как суммарная стоимость соответствующих случаев, предъявленных к оплате в расчётном месяце, рублей;

ФО _{ДС_СвБПОМС} - размер финансового обеспечения медицинской организации за оказание специализированной медицинской помощи в условиях дневных стационаров по страховым случаям, включённым в ТПОМС в дополнение к установленным БПОМС, определённый как суммарная стоимость соответствующих случаев, предъявленных к оплате в расчётном месяце, рублей;

ФО _{ДС_ДИАЛ} - размер финансового обеспечения медицинской организации за оказание медицинской помощи с применением методов заместительной почечной терапии (диализ) в условиях дневных стационаров, определённый как суммарная стоимость соответствующих услуг, предъявленных к оплате в расчётном месяце, рублей;

S _{ДС_МЭК} - сумма снижения (увеличения) финансирования медицинской организации за оказание медицинской помощи в условиях дневных стационаров по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, рублей.

9. Размер финансового обеспечения медицинской организации за оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях лицам, застрахованным на территории Мурманской области, (ФО _СКП) определяется по формуле:

ФО _КС=ФО _{КС_КСГ}+ФО _{КС_ВМП}+ФО _{КС_ДИАЛ}+ФО _{КС_СвБПОМС}+S _{КС_УСО}-S _{КС_МЭК} (формула 2.4.2), где:

ФО _{КС_КСГ} - размер финансового обеспечения медицинской организации за оказание специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по страховым случаям, установленным БПОМС, подлежащим оплате по системе КСГ, определённый как суммарная стоимость соответствующих случаев, предъявленных к оплате в расчётном месяце, рублей;

ФО _{КС_ВМП} - размер финансового обеспечения медицинской организации за оказание специализированной высокотехнологичной медицинской помощи в стационарных условиях, определённый как суммарная стоимость соответствующих случаев, предъявленных к оплате в расчётном месяце, рублей;

ФО _{КС_ДИАЛ} - размер финансового обеспечения медицинской организации за оказание медицинской помощи с применением методов заместительной почечной терапии в стационарных условиях, определённый как суммарная стоимость соответствующих услуг, предъявленных к оплате в расчётном месяце, рублей;

ФО _{КС_СвБПОМС} - размер финансового обеспечения медицинской организации за оказание специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по страховым случаям, включённым в ТПОМС в дополнение к установленным БПОМС, и паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, определённый как суммарная стоимость соответствующих случаев, предъявленных к оплате в расчётном месяце, рублей;

S _{КС_УСО} - финансовый результат взаиморасчётов за услуги сторонних организаций, оказанные пациентам, получающим медицинскую помощь в стационарных условиях, определённый согласно Порядку проведения централизованных взаиморасчётов между медицинскими организациями при оказании ими медицинской помощи по ТПОМС, рублей;

S _{КС_МЭК} - сумма снижения (увеличения) финансирования медицинской организации за оказание специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, рублей.

10. Размер финансового обеспечения медицинской организации за оказание медицинской помощи в условиях дневных стационаров (стационарных условиях) лицам, застрахованным за пределами Мурманской области, (ФО _{ДСинобл}; ФО _{КСинобл}) определяется на основании принятых к оплате реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учётом результатов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по формулам 2.4.1 и 2.4.2 соответственно.