Раздел IV. Порядок определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

Раздел IV. Порядок определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

1. Контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены ТПОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком проведения контроля.

Контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

2. В соответствии со статьей 40 закона об ОМС по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 закона об ОМС и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно статье 41 закона об ОМС удерживается из объёма средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и Порядком проведения контроля.

3. Размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н) рассчитывается по формуле (за исключением случаев применения кода нарушения/дефекта 2.16.1, предусмотренного приложением N 6 к настоящему Тарифному соглашению):

Н=РТК _но

(формула 4.1.1), где:

РТ - размер тарифа на оплату медицинской помощи, поданный за оплату медицинской организацией и действующий на дату оказания медицинской помощи;

К _но - коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи по основанию для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи.

В случаях применения кода нарушения/дефекта 2.16.1, размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н) рассчитывается по формуле:

Н=(РТ ₁-РТ ₂)+РТ ₂К _но,

(формула 4.1.2), где:

РТ ₁ - размер тарифа на оплату медицинской помощи, поданный на оплату медицинской организацией и действующий на дату оказания медицинской помощи;

РТ ₂ - размер тарифа на оплату медицинской помощи, который следует применить за фактически предоставленную застрахованному лицу медицинскую помощь (в соответствии с данными медицинской и иной документации застрахованного лица, представленной на экспертизу);

К _но - коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи по основанию для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Приложением N 6 к настоящему Тарифному соглашению.

4. Размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (С _шт), рассчитывается по формуле:

С _шт=РПК _шт

(формула 4.2), где:

РП - размер предъявленной к оплате стоимости оказанной медицинской помощи в случаях применения кода нарушения/дефекта 2.16.1, предусмотренного приложением N 6 к настоящему Тарифному соглашению; в остальных случаях - размер среднего подушевого норматива финансирования, установленный настоящим Тарифным соглашением на дату проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, равный:

1) при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях - среднему подушевому нормативу финансирования первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях (ФО _{АПП_СР}), установленному частью 2 главы 2 раздела III, равному 13 099,13 рубля;

2) при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара - среднему подушевому нормативу финансирования медицинской помощи в условиях дневного стационара (ФО _{ДС_СР}), установленному частью 2 главы 3 раздела III, равному 3 312,46 рубля;

3) при оказании медицинской помощи в стационарных условиях - среднему подушевому нормативу финансирования специализированной медицинской помощи в стационарных условиях (ФО _{КС_СР}), установленному частью 3 главы 3 раздела III, равному 13 246,05 рубля;

4) при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации - среднему подушевому нормативу финансирования скорой медицинской помощи вне медицинской организации (ФО _{СМП_СР}), установленному частью 2 главы 4 раздела III, равному 1 986,67 рубля.

К _шт - коэффициент для определения размера штрафа по основанию для начисления штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

5. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и значения коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества приведены в приложении 6 к настоящему Тарифному соглашению.