Приложение N 3. Акт обследования материально-бытовых условий семьи (одиноко проживающего гражданина)

Приложение N 3
к Положению о порядке назначения и выплаты
государственной социальной помощи
на основании социального контракта

                                     Акт

                обследования материально-бытовых условий семьи

                      (одиноко проживающего гражданина)

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. гражданина, которому назначена государственная социальная

                помощь на основании социального контракта)

     Срок действия социального контракта: с __________________ 20___ года

по ___________________ 20___ года.

     Дата проведения обследования: "___" ____________ 20___ года.

     Обследование материально-бытовых условий проведено по адресу:

________________________________________________________________________.

     Визуально  проверено  выполнение  следующих  мероприятий   программы

социальной  адаптации,   являющейся   неотъемлемой   частью   социального

контракта от _______________ 20___ года:

N п/п	Мероприятия программы социальной адаптации		Результат обследования
	наименование мероприятия	сроки исполнения (в соответствии с программой)

     Дополнительная информация __________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Заключение по результатам обследования: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Обследование провели:

____________________ ______________ ____________________________

    (должность)         (подпись)           (Ф.И.О.)

____________________ ______________ ____________________________

    (должность)         (подпись)           (Ф.И.О.)

____________________ ______________ ____________________________

    (должность)         (подпись)           (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, которому назначена государственная социальная помощь

                   на основании социального контракта)

с актом ознакомлен ______________ ___________________

                       (дата)           (подпись)