Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 27 декабря 2023 г. N 184-п

"Приложение N 2.1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление дополнительных мер
социальной поддержки в виде
единовременных денежных выплат
лицам, призванным на военную
службу по мобилизации"

                                                             Руководителю

                                    _____________________________________

                                      (наименование бюджетного учреждения

                                    _____________________________________

                                    Омской области - многофункционального

                                    _____________________________________

                                    центра предоставления государственных

                                    _____________________________________

                                                   и муниципальных услуг)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении единовременной денежной выплаты члену семьи

        погибшего (умершего) гражданина, призванного на военную

      службу по мобилизации, заключившего контракт с Министерством

       обороны Российской Федерации о прохождении военной службы

                 в Вооруженных Силах Российской Федерации

        не ранее 1 сентября 2023 года (далее - мобилизованный,

                        заключивший контракт)

                     I. Сведения о заявителе

1. Фамилия_______________________________________________________________

2. Имя___________________________________________________________________

3. Отчество (при наличии)________________________________________________

4. Дата рождения_________________________________________________________

5. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _______________

6. Адрес места жительства:_______________________________________________

                       (почтовый индекс, наименование населенного пункта,

_________________________________________________________________________

                   улицы, номер дома, корпус, квартира)

7. Родственная связь с  погибшим  (умершим)  мобилизованным,  заключившим

контракт (сделать  отметку  в  соответствии с принадлежностью к категории

граждан):

 /-\

 \-/ 7.1)  вдова  (вдовец),  состоящая  (состоящий)  в зарегистрированном

браке  на  день гибели (смерти) мобилизованного, заключившего контракт, и

не вступившей (не вступившему) в повторный брак;

 /-\

 \-/ 7.2)    несовершеннолетний   ребенок  мобилизованного,  заключившего

контракт, на день гибели (смерти) мобилизованного;

 /-\

 \-/ 7.3)    один  из  родителей  погибшего  (умершего)  мобилизованного,

заключившего  контракт,  с  согласия другого родителя (родители не должны

быть лишены родительских прав или ограничены в родительских правах).

8. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование		серия и номер
кем выдан		когда выдан

9. В случае представления заявления представителем (в том числе  законным

представителем)

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

10. Прошу назначить единовременную денежную выплату члену семьи погибшего

(умершего)  мобилизованного,  заключившего   контракт,   в   соответствии

с Указом Губернатора  Омской  области  от  10  октября  2022  года  N 169

"О  дополнительных  мерах  социальной  поддержки  в  виде  единовременных

денежных  выплат  лицам,  призванным  на  военную службу по  мобилизации"

(далее - выплата).

11. Сообщаю сведения о  погибшем  (умершем)  мобилизованном,  заключившим

контракт:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего) мобилизованного, заключившего контракт
Дата рождения погибшего (умершего) мобилизованного, заключившего контракт
Дата гибели (смерти) мобилизованного, заключившего контракт
СНИЛС погибшего (умершего) мобилизованного, заключившего контракт

12. Сведения о призыве мобилизованного, заключившего контракт, на военную

службу по мобилизации имеются:

_________________________________________________________________________

      (название военного комиссариата муниципального образования

                            Омской области)

     II. Сведения об отсутствии других членов семьи мобилизованного,

       заключившего контракт (заполняются в случае, если заявитель

    относится к категориям граждан, указанным в подпунктах 7.2, 7.3

                   пункта 7 настоящего заявления)

 /-\

 \-/ 13.    Отсутствует    вдова    (вдовец),   состоящая  (состоящий)  в

зарегистрированном    браке  на  день  гибели  (смерти)  мобилизованного,

заключившего  контракт  (заполняется в случае, если заявитель относится к

категориям  граждан,  указанным в подпунктах 7.2, 7.3 пункта 6 настоящего

заявления).

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "7.3 пункта 7"

 /-\

 \-/ 14.  Отсутствует  несовершеннолетний  ребенок  погибшего  (умершего)

мобилизованного,   заключившего  контракт  (заполняется  в  случае,  если

заявитель      относится     к     категории      граждан,   указанной  в

подпункте 7.3 пункта 7 настоящего заявления).

       III. Согласие одного из родителей погибшего (умершего)

   мобилизованного, заключившего контракт (заполняется в случае,

     если заявитель является одним из родителей и отсутствует

    согласие другого родителя, оформленное в произвольной форме,

       подлинность подписи которого заверена в установленном

                     законодательством порядке)

15. Я,___________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество родителя погибшего (умершего)

________________________________________________________________________,

                   мобилизованного, заключившего контракт

паспорт серии _____________ N _______________ кем и когда выдан _________

________________________________________________________________________,

проживающий по адресу:__________________________________________________,

выражаю свое согласие на получение выплаты заявителем.

"__"__________20___ г. __________________  ______________________________

                       (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

16. Сообщаю реквизиты счета для перечисления выплаты:

_________________________________________________________________________

                  (наименование кредитной организации)

БИК __________________________ N счета _________________________________.

17. В случае  принятия  решения  об отказе в предоставлении выплаты прошу

направить соответствующее  уведомление  в  форме  документа  на  бумажном

носителе    (электронного     документа)     (нужное    подчеркнуть)   по

адресу:_________________________________________________________________.

18. Настоящим  заявлением  подтверждаю, что вся представленная информация

является полной и достоверной.

19. Настоящим   заявлением   выражаю    согласие    Министерству    труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, и ______________________________________________________

                                (наименование бюджетного учреждения

_________________________________________________________________________

               Омской области - многофункционального центра)

________________________________________________________________________,

           предоставления государственных и муниципальных услуг)

расположенному по адресу:_______________________________________________,

на  обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е. их сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,      распространение,     обезличивание,     блокирование,

уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг.

20. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в  настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

21. К заявлению прилагаются:

1)______________________________________________________________________;

2)______________________________________________________________________.

"__"________ 20___ г.  ___________________  _____________________________

                       (подпись заявителя)  (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления:____________________

Дата приема заявления: "__"________ 20___ г.        _____________________

                                                           (подпись)

   ___________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

     От _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление о предоставлении выплаты и следующие документы:

1)______________________________________________________________________;

2)______________________________________________________________________;

"__"__________20___ г. __________________  ______________________________

                       (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления:_____________

Дата приема заявления: "__"__________20___ г. ___________________________

                                                        (подпись)

".