Приложение 3. Отчет об оценке эффективности реализации социального контракта (составляется органом социальной защиты населения не позднее 10 числа пятого месяца после месяца окончания срока действия социального контракта)

Приложение 3
к Порядку
форма

                                  ОТЧЕТ

         об оценке эффективности реализации социального контракта

  (составляется органом социальной защиты населения не позднее 10 числа

           пятого месяца после месяца окончания срока действия

                          социального контракта)

Фамилия, имя, отчество получателя государственной    социальной помощи на

основании социального контракта _________________________________________

________________________________________________________________________.

Номер и дата заключения социального контракта ___________________________

________________________________________________________________________.

Срок действия социального контракта:

с "__" __________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.

Основное мероприятие, предусмотренное для реализации  (нужное указать) по

поиску работы;

по осуществлению индивидуальной предпринимательской деятельности;

по ведению личного подсобного хозяйства;

по осуществлению иных мероприятий, направленных на преодоление малоимущим

гражданином (малоимущей семьей) трудной жизненной ситуации.

1. Сведения о среднедушевом доходе семьи или доходе  одиноко проживающего

гражданина, за 3 месяца, следующие за месяцем истечения срока    действия

социального контракта:

Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи	Степень родства заявителя	Основное занятие: место работы (наименование организации (ИП), юридический адрес, занимаемая должность) - для работающих, место учебы - для учащихся, иная занятость (указать род деятельности).	Вид дохода и его источник (отдельно по каждому виду дохода)	Размер дохода за 3 месяца, следующих за месяцем окончания срока действия социального контракта (рублей)

2. Сравнение доходов гражданина (семьи гражданина) с доходами при  подаче

заявления на оказание государственной социальной    помощи   на основании

социального контракта:

Размер среднедушевого дохода семьи, исчисленный при определении права на государственную социальную помощь (рублей)	Размер среднедушевого дохода семьи, исчисленный за 3 месяца, следующих за месяцем окончания срока действия социального контракта (рублей)	Изменение: + _____ руб. (увеличение <*>) или - _____ руб. (уменьшение <**>)

______________________________

<*> в случае увеличения среднедушевого дохода - эффективный результат

<**> в случае уменьшения среднедушевого дохода - неэффективный результат

Оценка условий жизни гражданина (семьи гражданина)     по окончании срока

действия социального контракта __________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Специалист (должностное лицо) __________ ________________________________

                               (подпись)       (расшифровка подписи)

"__" ___________ 20__ г.