Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 25.12.2023 N 1-3.11-900/23

"Приложение N 2
к Порядку разработки программы социальной адаптации,
утвержденному приказом министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 04.03.2014 N 26-н

Анкета

1. Общие сведения

Фамилия __________________________________________________________________ Имя ______________________________________________________________________ Отчество (при наличии) _____________________________________________________ Дата рождения _____________________________________________________________ Цель получения государственной социальной помощи на основании социального контракта: _________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Предполагаемый срок заключения социального контракта ________________________ Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации (мнение заявителя) _________________________________________________________ _________________________________________________________________________.

1.1. Сведения о заявителе и членах семьи

Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие 1	Место работы и должность для работающих, место учебы для обучающихся в настоящее время	Образование (для лиц старше 15 лет)
1	2	3	4	5	6
		Супруг (супруга)
		Дети
		Другие члены семьи

1.2. Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за оказанием государственной социальной помощи

N п/п	Ф.И.О. (гражданина, члена его семьи)	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
			I мес.	II мес.	III мес.	Всего
1		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от занятий предпринимательской деятельностью, денежное довольствие)
		Пенсии
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсационные выплаты, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, иное - указать их вид)
2
Общий доход семьи за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления с ___________________ по ____________________, составляет _________________ ___________________________________________________________.

1.3. Жилищно-бытовые условия семьи

Жилая площадь составляет __________ кв. м, состоит из ________________ комнат. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный и пр.) _________________________________________
	(нужное указать)
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, вид отопления, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ______________________________________________ __________________________________________________________________________ (нужное указать)

1.4. Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам семьи на праве собственности, владении земельным участком, крестьянским подворьем, личным подсобным хозяйством

Наименование имущества	Индивидуализирующая характеристика имущества (для недвижимого имущества - адрес места нахождения, площадь, кадастровый номер; для транспортных средств - модель, марка, год выпуска, государственный регистрационный номер и т.д.)	Примечание

1.5. Состояние здоровья членов семьи, взаимоотношения в семье

Наличие членов семьи, нуждающихся в постоянном постороннем уходе ________________________________________________________________________________ Наличие членов семьи с инвалидностью ________________________________________________________________________________ Отношения с членами семьи _______________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Проблемы, трудности, беспокойства, сложности в семье ________________________________ ________________________________________________________________________________

1.6. Причины низкого уровня доходов семьи

Отсутствие подходящих вакантных рабочих мест по месту жительства, банкротство или ликвидация организации, отсутствие доступных мест в организациях дошкольного образования, осуществляющих уход за малолетними детьми, недостаточный уровень доходов от трудовой деятельности из-за низкооплачиваемой работы, отсутствие доходов от трудовой деятельности по состоянию здоровья (нужное подчеркнуть) Иные причины (указать) ___________________________________________________________ _____________________________________________________________________

2. Информация по мероприятиям социального контракта

2.1. Поиск работы

Наличие регистрации в качестве безработного или ищущего работу _________________________________________________________________________ Отрасль текущего (предыдущего) места работы _________________________________________________________________________ Причины желания сменить текущее место работы (сферу деятельности) _________________________________________________________________________ Наличие регистрации на портале "Работа в России" _________________________________________________________________________ Текущее направление (отрасль) трудовой деятельности _________________________________________________________________________ Желаемое направление (отрасль) трудовой деятельности _________________________________________________________________________ Наличие неформальной текущей трудовой деятельности (в какой сфере) _________________________________________________________________________ Потребность в получении профессионального обучения или дополнительного профессионального образования _________________________________________________________________________ Цель профессионального обучения или дополнительного профессионального образования _________________________________________________________________________ Направление (специальность подготовки) профессионального обучения или дополнительного профессионального образования _________________________________________________________________________ Потребность в получении юридической помощи _________________________________________________________________________

2.2. Осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности

Отрасль создаваемого объекта предпринимательской деятельности _________________________________________________________________________ Наличие регистрации в качестве индивидуального предпринимателя или налогоплательщика налога на профессиональный доход _________________________________________________________________________ Наличие ресурсов для реализации проекта в выбранной сфере _________________________________________________________________________ Наличие опыта в выбранной сфере _________________________________________________________________________ Потребность в получении профессионального обучения или дополнительного профессионального образования _________________________________________________________________________ Цель профессионального обучения или дополнительного профессионального образования _________________________________________________________________________ Направление (специальность подготовки) профессионального обучения или дополнительного профессионального образования _________________________________________________________________________ Наличие бизнес-плана _________________________________________________________________________ Потребность в помощи в составлении бизнес-плана _________________________________________________________________________ Потребность в получении юридической помощи _________________________________________________________________________

2.3. Ведение личного подсобного хозяйства

Направление личного подсобного хозяйства _________________________________________________________________________ Наличие регистрации в качестве налогоплательщика налога на профессиональный доход _________________________________________________________________________ Регистрация в похозяйственной книге _________________________________________________________________________ Наличие ресурсов для реализации проекта в выбранной сфере _________________________________________________________________________ Наличие опыта деятельности в выбранной сфере _________________________________________________________________________ Наличие плана развития личного подсобного хозяйства _________________________________________________________________________ Потребность в получении профессионального обучения или дополнительного профессионального образования _________________________________________________________________________ Цель профессионального обучения или дополнительного профессионального образования _________________________________________________________________________ Направление (специальность подготовки) профессионального обучения или дополнительного профессионального образования _________________________________________________________________________ Наличие земельного участка, предоставленного для ведения личного подсобного хозяйства (участок должен соответствовать положениям статьи 4 Федерального закона от 07.07.2003 N 112-ФЗ "О личном подсобном хозяйстве") _________________________________________________________________________ Потребность в получении юридической помощи _________________________________________________________________________

2.4. Осуществление иных мероприятий, направленных на преодоление трудной жизненной ситуации

Предполагаемая гражданином причина возникновения у гражданина трудной жизненной ситуации _________________________________________________________________________ Цель использования выплачиваемых средств (приобретение товаров первой необходимости, одежды, обуви и т.д.) _________________________________________________________________________ Потребность в получении психологической помощи _________________________________________________________________________ Потребность в получении юридической помощи _________________________________________________________________________ Наличие регистрации в краевом государственном учреждении службы занятости населения в качестве безработного или ищущего работу _________________________________________________________________________ Наличие детей дошкольного возраста, за которыми требуется уход _________________________________________________________________________ Наличие в семье нетрудоспособных граждан, за которыми требуется дополнительный уход _________________________________________________________________________

Примечание: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Специалист ГКУ ЦСПСО:
(дата)		(Ф.И.О.)		(подпись)

------------------------------

¹_{Указать: работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник и т.д.}

------------------------------