Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Амурской области
от 25 декабря 2023 г. N 1115

                              Заявка

    для предоставления субсидии бюджетам муниципальных образований

      Амурской области на поддержку проектов развития территорий

           Амурской области, основанных на местных инициативах

1.

Наименование проекта (в соответствии со сметной и технической документацией)

                    2. Место реализации проекта

2.1.	Муниципальное образование
2.2.	Населенный пункт
2.3.	Численность населения населенного пункта (человек, по актуальным данным Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Амурской области)

                      3. Описание проекта

3.1.	Типология проекта
3.2.	Актуальность проекта (обосновать приоритет проекта в системе развития территории в рамках муниципального образования)
3.3.	Степень проработанности проекта (как элементы и (или) объекты благоустройства взаимосвязаны между собой, как проект встроен в систему развития населенного пункта и муниципального образования, способы содержания и эксплуатации объекта, участие населения в этих процессах после завершения проекта с указанием наличия (отсутствия) ресурсов для его функционирования, дальнейшие планы развития проекта). *К заявке возможно приложить подтверждающие информационные материалы
3.4	Уровень визуализации проекта (дизайн проекта или графическое отображение его результатов). *К заявке возможно приложить подтверждающие информационные материалы
3.5.	Ожидаемые результаты после реализации проекта (количественные и качественные эффекты, положительные изменения в результате реализации проекта)

Таблица 1

3.6.	Мероприятия по реализации проекта (что конкретно и каким способом планируется выполнить в рамках проекта)
N п/п	Виды работ	Полная стоимость (руб.)	Описание
1.	Ремонтно-строительные работы (в соответствии с проектной документацией)
2.	Приобретение материалов (кроме тех, которые учтены в строке "ремонтно-строительные работы")
3.	Приобретение оборудования (кроме того, которое учтено в строке "ремонтно-строительные работы")
4.	Строительный контроль
5.	Прочие расходы (описание)
	Итого

                   4. Информация для оценки заявки

Таблица 2

4.1.	Планируемые источники финансирования мероприятий проекта
N п/п	Виды источников	Сумма (руб.)	Доля от субсидии (%)
1.	Финансирование проекта со стороны бюджета муниципального образования (не менее предельной величины, рассчитанной в соответствии с пунктом 11 Правил формирования, предоставления и распределения субсидий из областного бюджета местным бюджетам, утвержденных постановлением Правительства Амурской области от 23.03.2009 N 95, от суммы запрашиваемой субсидии)
2.	Финансирование проекта со стороны населения (денежные поступления от жителей, не менее 1% от суммы запрашиваемой субсидии)
3.	Финансирование проекта со стороны спонсоров (денежные поступления от юридических лиц, индивидуальных предпринимателей и т.д.)
4.	Запрашиваемый объем субсидии из бюджета Амурской области на софинансирование проекта		-
5.	Оценка неденежного вклада населения		-
6.	Оценка неденежного вклада спонсоров		-
	Итого

Таблица 3

4.1.1.	Расшифровка денежного вклада спонсоров (расшифровывается сумма подпункта 3 таблицы 2 пункта 4.1; приложить гарантийные письма)
N п/п	Наименование организации	Денежный вклад
1.
2.
3.
4.
	Итого

Таблица 4

4.1.2.	Расшифровка неденежного вклада
N п/п	Наименование вклада	Описание	Сумма (руб.)
1.	Неденежный вклад населения и его описание (безвозмездный труд, строительные материалы или оборудование), при наличии
2.	Неденежный вклад спонсоров и его описание (безвозмездный труд, строительные материалы или оборудование), при наличии

4.2.

Социальная и экономическая эффективность от реализации проекта

4.2.1.

Воздействие результатов реализации проекта на состояние окружающей среды (окажет ли проект существенное положительное влияние на состояние окружающей среды? Если да, то какое?)

4.2.2.

Доступность финансовых ресурсов, наличие механизмов содержания и эффективной эксплуатации объекта общественной инфраструктуры - результата реализации проекта

в наличии имеются документально подтвержденные финансовые ресурсы и механизмы для финансирования всех расходов по содержанию и эксплуатации объекта общественной инфраструктуры - результата реализации проекта

в наличии имеются документально подтвержденные финансовые ресурсы и механизмы для частичного финансирования расходов по содержанию и эксплуатации объекта общественной инфраструктуры - результата, а также четкого плана мероприятий по изысканию недостающих средств

финансовые ресурсы и механизмы содержания и эффективной эксплуатации объекта общественной инфраструктуры - результата реализации проекта отсутствуют

Да

Нет

Да

Нет

Да

Нет

4.3.

Степень участия жителей населенного пункта в определении и решении проблемы, заявленной в проекте

4.3.1.

Население, участвующее в идентификации проблемы в процессе ее предварительного рассмотрения на собрании граждан или с использованием других форм выявления мнения жителей населенного пункта

Указать механизм вовлечения (опрос или сход граждан)

Количество, (чел.)

Доля, (%)

4.3.2.

Число лиц, принявших участие в заключительном собрании граждан или в заключительном онлайн-голосовании (согласно протоколам собрания или выписке автономной некоммерческой организации "Центр развития территорий" с портала "Инициативное бюджетирование")

Указать механизм вовлечения (опрос или сход граждан)

Количество, (чел.)

Доля, (%)

4.4.

Использование средств массовой информации и других средств информирования жителей в процессе отбора приоритетной проблемы населенного пункта и разработки заявки (к заявке необходимо приложить документы (публикации, фото и т.д.), подтверждающие фактическое использование средств массовой информации или иных способов информирования населения при подготовке проекта)

Имеются ли в наличии и регулярно ли используются специальные информационные стенды?

Да, перечислите

Нет

Имеются ли публикации в областных и (или) районных (окружных) газетах?

Да, перечислите

Нет

Имеется ли телевизионная передача, посвященная проекту?

Да, перечислите

Нет

Размещена ли соответствующая информация в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, в частности в социальных сетях?

Да, перечислите

Нет

Отсутствие использования средств массовой информации и других средств информирования населения

Да

Нет

4.5.

Призовое место во Всероссийском конкурсе проектов инициативного бюджетирования в году, предшествующем году проведения конкурсного отбора

Да, опишите

Нет

                5. Дополнительная информация

Таблица 5

5.1.	Расходы на эксплуатацию и содержание объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом, на первый год (описание необходимых расходов на эксплуатацию и содержание объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом, на первый год после завершения проекта с указанием, кто будет предоставлять необходимые ресурсы. Например, зарплата, текущий ремонт, расходные материалы и т.д.)
N п/п	Статья расходов по эксплуатации и содержанию объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом	Бюджет муниципального образования (руб.)	Бюджет спонсоров (руб.)	Итого (руб.)
1.
2.
3.
	Всего

       6. Ожидаемая продолжительность реализации проекта __ дней

               7. Сведения об инициативной группе

Ф.И.О.	Контактный телефон	E-mail
Руководитель
Состав инициативной группы

        Заявитель подтверждает и гарантирует, что вся информация,

        содержащаяся в заявке на участие в конкурсном отборе и иных

        прилагаемых документах, является подлинной и достоверной.

Проект поддержан населением

на собрании  граждан         ___________________________________________

                              (дата проведения в формате ДД.ММ.ГГГГ)

Глава администрации

муниципального образования   __________________________  ________________

                                (Ф.И.О. полностью)            (подпись)

Контактный телефон
E-mail
Почтовый адрес администрации муниципального образования