Приложение N 3

Приложение N 3
к изменениям,
вносимым в постановление Правительства
Амурской области от 18.03.2021 N 149

ПРОЕКТ

                                   Программа

                            социальной адаптации

Наименование ГКУ-УСЗН ___________________________________________________

Получатель государственной социальной  помощи   на   основе   социального

контракта: ______________________________________________________________

                   (Ф.И.О., место жительства либо пребывания)

_________________________________________________________________________

Дата начала действия социального контракта ______________________________

Дата окончания действия социального контракта ___________________________

Наименование мероприятия социального контракта __________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация о получателе государственной социальной помощи

Профессия	Последнее место работы, причины увольнения	Стаж работы общий	Стаж работы на последнем месте	Последняя занимаемая должность	Длительность периода без работы
1	2	3	4	5	6

1. План мероприятий по социальной адаптации до _______________ 20__ г.

Мероприятие	Срок исполнения	Ответственный специалист	Орган (учреждение), предоставляющий помощь, услуги	Отметка о выполнении	Результат (оценка)
1	2	3	4	5	6

2. Необходимое взаимодействие

Наименование органа (организации), с которым будет осуществляться взаимодействие	Ф.И.О., должность ответственного специалиста	Контактная информация (адрес, номер телефона, электронная почта)
1	2	3

Заключение об ожидаемой эффективности проведенных мероприятий

_________________________________________________________________________

    ______________________  ________________________   _____________

     (подпись специалиста)    (расшифровка подписи)       (дата)

3. Смета затрат в случае оказания государственной социальной   помощи  по

мероприятиям     "Осуществление     индивидуальной    предпринимательской

деятельности", "Ведение личного подсобного  хозяйства",   "Содействие   в

преодолении трудной жизненной ситуации":

Наименование планируемой к приобретению техники, оборудования, товаров, (услуг) и др.	Сумма, рублей
Итого:

Подписи сторон:

  Руководитель государственного                   Получатель

казенного учреждения - управления

  социальной защиты населения по

  месту жительства (пребывания)

_________________________________                _____________________

            (подпись)                                  (подпись)

_________________________________                _____________________

             (дата)                                      (дата)