Приложение N 6. Заявление о предоставлении ежемесячной социальной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 6
к Административному регламенту

Начальнику ГКУ-УСЗН по __________________________________________________

                           (город, район, округ)

от гражданина ___________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

__________________________________ серия ___ номер ___ дата выдачи ______

документ, удостоверяющий личность

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

                     (по месту жительства, по месту пребывания)

Номер телефона _________________________ СНИЛС __________________________

                            Заявление

   о предоставлении ежемесячной социальной выплаты на оплату жилого

                   помещения и коммунальных услуг

    1. Прошу предоставить

     ежемесячную социальную выплату  на  оплату   жилого   помещения   и

коммунальных услуг

     денежную выплату на приобретение твердого топлива

     денежную выплату на оплату транспортных услуг для доставки  твердого

топлива

     денежную выплату на оплату сжиженного газа в баллонах

     денежную выплату на оплату автономного отопления на жидком топливе

по основанию ____________________________________________________________

                (указать льготную категорию)

по адресу: ______________________________________________________________

     (указывается адрес регистрации по месту жительства либо пребывания)

    2. Сведения о гражданах, совместно зарегистрированных с  заявителем в

жилом помещении, в отношении которого подается заявление о предоставлении

ЕСВ:

Степень родства с заявителем	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Паспортные данные (либо сведения свидетельства о рождении)

    3. Сведения о жилом помещении, в котором заявитель   зарегистрирован

по месту жительства (либо пребывания) и в  отношении    которого   будет

получать ЕСВ *

1. Вид жилищного фонда:	государственный, муниципальный, частный (нужное подчеркнуть)
3. Жилищные условия:	благоустроенное, частично благоустроенное, неблагоустроенное (нужное подчеркнуть)
4. Общая площадь жилого помещения
5. Жилая площадь
6. Количество комнат	7. Этаж, общее кол-во этажей
8. Лифт (да/нет)	9. Мусоропровод (да/нет)
10. Вид отопления:	централизованное, автономное
11. Вид автономного отопления:	Печное (дрова/уголь), от котла (на твердом, жидком топливе), электроотопление
12. Горячее водоснабжение (да/нет)	13. Холодное водоснабжение (да/нет)
14. Газоснабжение (да/нет)	15. Наличие электроплиты (да/нет)
16. Канализация (да/нет)	17. Наличие газовой плиты (да/нет)
18. Подвоз воды (да/нет)

    4. Дополнительная информация ________________________________________

_________________________________________________________________________

    5. Прошу перечислять ежемесячную социальную выплату на оплату  жилого

помещения и коммунальных услуг и иные денежные   выплаты,   указанные   в

пункте 1 настоящего заявления:

через почтовое отделение ________________________________________________

либо на мой счет N _____________________________________________________,

открытый в ______________________________________________________________

          (наименование к реквизиты кредитного учреждения)

Обязуюсь при закрытии (изменении) лицевого  счета   известить   об   этом

управление социальной защиты населения в трехдневный срок.

    6. Результат предоставления государственной услуги прошу представить:

     а) в форме электронного документа в личном кабинете на ЕПГУ;

     б)    на    бумажном   носителе  в  виде  распечатанного  экземпляра

электронного документа в ГКУ-УСЗН (МФЦ).

     В  случае  изменения  обстоятельств,  влияющих  на  размер и условия

предоставления  ЕСВ.  обязуюсь  не  позднее  10  календарных  дней с даты

наступления  данных  обстоятельств  представить  в  ГКУ-УСЗН  документы о

наступлении  обстоятельств,  влекущих  изменение  размера  ЕСВ,  а  также

утрату  права  на  ее  получение  (изменение  места  жительства,  условий

проживания, состава семьи, категории, дающей право на льготы, и т.п.).

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден(а).  Подтверждаю  свое  согласие  на  обработку  указанных в

настоящем заявлении персональных данных.

К заявлению 1. __________________________________________________________

прилагаю    2. __________________________________________________________

следующие   3. __________________________________________________________

документы:  4. __________________________________________________________

Дата подачи заявления _____________________ Подпись ______________

Регистрационный номер заявления ____ Дата приема заявления ____________

Подпись специалиста _____________

_._._._._.__._._._._.__._._._._.__._._._._.__._._._._.__._._._._.__._._._

                           (линия отреза)

                        Расписка-уведомление

Регистрационный номер заявления ____ Дата приема заявления ____________

Подпись специалиста _____________

-----------------------------

^*_{Таблица 3 заполняется при обращении за предоставлением ЕСВ}

-----------------------------