Приложение N 7. Заявление об изменении обстоятельств, влияющих на размер и условия предоставления ежемесячной социальной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 7
к Административному регламенту

Начальнику ГКУ-УСЗН по __________________________________________________

                           (город, район, округ)

от гражданина ___________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

__________________________________ серия ___ номер ___ дата выдачи ______

документ, удостоверяющий личность

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

                     (по месту жительства, по месту пребывания)

                            Заявление

    об изменении обстоятельств, влияющих на размер и условия

   предоставления ежемесячной социальной выплаты на оплату жилого

                 помещения и коммунальных услуг

    1. Прошу произвести перерасчет размера ежемесячной социальной выплаты

на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (далее - ЕСВ) в  связи  с

изменением следующих обстоятельств,  влияющих   на   размер   и   условия

предоставления ЕСВ: _____________________________________________________

                          (указать возникшие обстоятельства)

по адресу: ______________________________________________________________

      (указывается адрес регистрации по месту жительства либо пребывания)

по основанию ____________________________________________________________

                       (указать льготную категорию)

    2. Сведения о гражданах, совместно зарегистрированных с  заявителем в

жилом помещении (заполняется в случае   изменения   количества   граждан,

зарегистрированных граждан в жилом помещении)

Степень родства с заявителем	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Паспортные данные (либо сведения свидетельства о рождении)

    3. Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован по

месту жительства (либо пребывания) и в отношении которого будет  получать

ЕСВ (заполняется в случае изменения жилищных условий)

1. Вид жилищного фонда:	государственный, муниципальный, частный (нужное подчеркнуть)
3. Жилищные условия:	благоустроенное, частично благоустроенное, неблагоустроенное (нужное подчеркнуть)
4. Общая площадь жилого помещения
5. Жилая площадь
6. Количество комнат	7. Этаж, общее кол-во этажей
8. Лифт (да/нет)	9. Мусоропровод (да/нет)
10. Вид отопления:	централизованное, автономное
11. Вид автономного отопления:	Печное (дрова/уголь), от котла (на твердом, жидком топливе), электроотопление
12. Горячее водоснабжение (да/нет)	13. Холодное водоснабжение (да/нет)
14. Газоснабжение (да/нет)	15. Наличие электроплиты (да/нет)
16. Канализация (да/нет)	17. Наличие газовой плиты (да/нет)
18. Подвоз воды (да/нет)

    4. Дополнительная информация ________________________________________

_________________________________________________________________________

    5. Прошу ЕСВ перечислять:

    через почтовое отделение ____________________________________________

    либо на мой счет N _________________________________________________.

    открытый в __________________________________________________________

                  (наименование и реквизиты кредитного учреждения)

    Обязуюсь при закрытии (изменении) лицевого счета известить  об   этом

управление социальной защиты населения в трехдневный срок.

     6.    Результат    предоставления    государственной   услуги  прошу

представить:

     а) в форме электронного документа в личном кабинете на ЕПГУ;

     б)    на    бумажном   носителе  в  виде  распечатанного  экземпляра

электронного документа в ГКУ-УСЗН (МФЦ).

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден(а)  Подтверждаю  свое  согласие  на  обработку  указанных  в

настоящем заявлении персональных данных

К заявлению 1. __________________________________________________________

прилагаю    2. __________________________________________________________

следующие   3. __________________________________________________________

документы:  4. __________________________________________________________

Дата подачи заявления _____________________ Подпись ______________

Регистрационный номер заявления ____ Дата приема заявления ____________

Подпись специалиста _____________

_._._._._.__._._._._.__._._._._.__._._._._.__._._._._.__._._._._.__._._._

                           (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Регистрационный номер заявления ______ Дата приема заявления

Подпись специалиста ____________