Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 28.12.2023 N 954

В государственное казенное учреждение
Оренбургской области "Центр социальной
поддержки населения"

от _____________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата рождения: _________________________,

_______________________________________,

(документ, удостоверяющий личность)

серия _______, номер __________________,__

выдан _________________________________,

(кем и когда выдан)

СНИЛС_________________________________

проживающего(ей) по адресу:______________

________________________________________

контактный телефон_______________________

Заявление N ____________________________

Заявление
о предоставлении субсидии отдельным категориям граждан на покупку и установку газоиспользующего оборудования и проведение работ внутри границ их земельных участков в рамках реализации мероприятий по осуществлению подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к газораспределительным сетям при догазификации

Прошу предоставить субсидию на (нужное отметить):

покупку и установку газоиспользующего оборудования

проведение работ внутри границ земельного участка,

домовладения расположенного по адресу:

_____________________________________________________________________________

в рамках реализации мероприятий по осуществлению подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к газораспределительным сетям при догазификации на основании Договора от "______" ___________ 20___ г. N _____, заключенного с ____________________________.

Сведения о принадлежащем имуществе на праве собственности (с указанием доли, адреса):

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________.

Отношусь к следующей категории граждан (нужное отметить):

Инвалид Великой Отечественной войны

Участник Великой Отечественной войны

Инвалид боевых действий

Ветеран боевых действий

Участник специальной военной операции

Член семьи участника специальной военной операции

Член семьи погибшего (умершего) инвалида Великой Отечественной войны и боевых действий, участника Великой Отечественной войны, ветерана боевых действий

Многодетная семья

Малоимущие граждане, в том числе малоимущие семьи с детьми

Инвалид 1 группы

Лица, осуществляющие уход за детьми-инвалидами

Подтверждаю, что в состав семьи включены следующие члены семьи (обязательно для заполнения малоимущими гражданами, в том числе малоимущими семьями с детьми):

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)	Степень родства (свойства)	Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака, свидетельства о рождении (для детей старше 14 лет)	Место жительства члена семьи	Место работы (место службы), ИНН работодателя (налогового агента) *

------------------------------

^*_{- указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются военнослужащими, сотрудниками учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны, органов внутренних дел Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.}

------------------------------

Дополнительные сведения (обязательно для заполнения малоимущими гражданами, в том числе малоимущими семьями с детьми):

Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (с __________ по ____________)
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС лиц, отбывающих наказание в местах лишения свободы, в отношении которых применена мера пресечения в виде заключения под стражу, находящихся на принудительном лечении по решению суда
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС членов семьи, проходящих военную службу по призыву, являющихся военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных образовательных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС лиц, находящихся на полном государственном обеспечении
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС гражданина, призванного на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации"

В соответствии с настоящим заявлением я:

подтверждаю, что ознакомлен с условиями и порядком предоставления субсидии;

даю согласие на проведение в отношении меня проверочных мероприятий в связи с обращением за предоставлением субсидии и на обработку в этих целях моих персональных данных;

обязуюсь использовать средства субсидии в целях и в соответствии с порядком внесения платы, установленных пунктом 13 типовой формы договора о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования к сети газораспределения в рамках догазификации (приложение N 8 к Правилам подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства РФ от 13.09.2021 N 1547);

обязуюсь не позднее следующего дня сообщать в ГКУ "Центр социальной поддержки населения" либо в филиал учреждения о любом изменении обстоятельств, с которыми связано мое право на предоставление субсидии, до принятия им решения по настоящему заявлению;

подтверждаю, что ознакомлен:

с основаниями прекращения субсидии:

- поступление сведений от газораспределительной организации сведений о расторжении договора;

с основаниями возврата средств субсидии:

- нецелевое расходование средств субсидии;

- предоставление недостоверных сведений и документов при подаче заявления;

- расторжение договора по инициативе заявителя;

- недостижение результата предоставления субсидии, в том числе по причине нарушения срока осуществления мероприятий по подключению (технологическому присоединению) на 6 и более месяцев при условии, что газораспределительной организацией выполнены мероприятия по подключению (технологическому присоединению) согласно подпункту "а" пункта 72 Правил подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 13 сентября 2021 года N 1547.

Я уведомлен(а) о том, что:

- в случае выявления основания для возврата субсидии мною осуществляется возврат фактически произведенных расходов газораспределительной организацией в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- при невыполнении требований о возврате денежных средств они будут взысканы в судебном порядке.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________

5. _______________________________________________________________________

"____" ___________ 20___ г.

_________________ (подпись)

______________________ (инициалы, фамилия)

Уведомление о принятом решении о субсидии отдельным категориям граждан на покупку и установку газоиспользующего оборудования и проведение работ внутри границ их земельных участков в рамках реализации мероприятий по осуществлению подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к газораспределительным сетям при догазификации прошу предоставить мне в виде (отметить только один вариант):

документа на бумажном носителе в МФЦ;

документа на бумажном носителе в филиале государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения".

 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста, принявшего заявление (инициалы, фамилия)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

______________________: серия ____________, N ____________, выдан ________

(вид документа, удостоверяющего личность)

_______________________________________________________________________,

(кем и когда выдан)

проживающий по адресу: _________________________________________________

_______________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие государственному казенному учреждению "Центр социальной поддержки населения", министерству социального развития Оренбургской области, АО "Газпром газораспределение Оренбург" зарегистрированному по адресу:

_______________________________________________________________________,

(наименование и адрес оператора)

на обработку своих персональных данных, персональных данных моей семьи и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно в своих интересах и интересах членов моей семьи.

Согласие дается мною с целью получения субсидии на покупку и установку газоиспользующего оборудования и проведение работ внутри границ земельного участка

_______________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата рождения, место рождения, адрес места жительства (пребывания), дата регистрации по месту жительства (пребывания), контактные данные, данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства, и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, персональных данных членов моей семьи, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с законодательством Российской Федерации как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в государственное казенное учреждение "Центр социальной поддержки населения" по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения".

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия государственное казенное учреждение "Центр социальной поддержки населения" обязано прекратить их обработку.

Контактный(ые) телефон(ы): ______________________________________________,

почтовый адрес: ________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных __________________

Документы принял:

"__" ______ 20___ г.
		(подпись специалиста, принявшего документы)		(фамилия, инициалы специалиста, принявшего документы)