Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства труда и социальной защиты Тульской области от 27 декабря 2023 г. N 802-осн "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Признание гражданина нуждающимся в социальном обслуживании"
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги "Признание гражданина нуждающимся в социальном обслуживании"
- Приложение N 3. Заявление о предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг)
Приложение N 3. Заявление о предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг)
Приложение N 3
к Административному регламенту
оказания государственной услуги
"Признание гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании", утвержденному
приказом министерства труда и
социальной защиты Тульской области
от "27" декабря 2023 г. N 802-осн
форма к варианту 1
______________________________________________
(наименование органа (уполномоченной организации, поставщика социальных услуг (исполнителя государственных (муниципальных) услуг)), в который предоставляется заявление)
от____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
____________________ ____________________
(дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)
______________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
______________________________________________
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) на территории Российской Федерации)
______________________________________________
(контактный телефон, e-mail (при наличии)
Заявление
о предоставлении социальных услуг
(государственных (муниципальных) услуг)
Прошу признать _______________________________________________
(указывается заявитель)
нуждающимся в социальном обслуживании. Желаемый поставщик социальных услуг: __________________________________________________
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг (исполнитель (исполнители) государственных (муниципальных) услуг.))
__________________________________________________________________
Нуждаюсь в социальных услугах (государственных (муниципальных) услугах) (нужное подчеркнуть):
социально-бытовые;
социально-медицинские;
социально-психологические;
социально-педагогические;
социально-трудовые;
социально-правовые;
услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов;
срочные услуги.
В предоставлении социальных услуг (государственных
(муниципальных) услуг) нуждаюсь по следующим обстоятельствам (нужное подчеркнуть):
полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности;
наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе;
наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации;
отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними;
наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье;
отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;
отсутствие работы и средств к существованию.
Условия проживания и состав семьи: ___________________________
(указываются условия проживания и состав семьи)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя (ей) социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг): ____________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Сведения о доходах прошу с моего согласия запросить ______________
__________________________________________________________________
(указываются органы (организации), владеющие сведениями о доходах гражданина)
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в регистр получателей социальных услуг (реестр получателей социального сертификата на получение государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере):
|
|
. |
|
(согласен/не согласен) |
|
|
|
( |
|
) |
" |
|
" |
|
г. |
|
(подпись) |
|
(Ф. И. О.) |
|
(дата заполнения заявления) |
||||
форма к варианту 2
______________________________________________
(наименование органа (уполномоченной организации, поставщика социальных услуг (исполнителя государственных (муниципальных) услуг)), в который предоставляется заявление)
от____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
____________________ _____________________
(дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)
______________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
______________________________________________
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) на территории Российской Федерации)
_____________________________________________
(контактный телефон, e-mail (при наличии)
от____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина)
_____________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия
______________________________________________
представителя, реквизиты документа, подтверждающего
_____________________________________________
личность представителя, адрес места жительства,
_________________________________________________
адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения)
Заявление
о предоставлении социальных услуг
(государственных (муниципальных) услуг)
Прошу признать _________________________________________________
(гражданин, в отношении которого подается заявление)
нуждающимся в социальном обслуживании. Желаемый поставщик социальных услуг: ________________________________________________ (указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг (исполнитель (исполнители) государственных (муниципальных) услуг.))
__________________________________________________________________
Нуждаюсь в социальных услугах (государственных (муниципальных) услугах) (нужное подчеркнуть):
социально-бытовые;
социально-медицинские;
социально-психологические;
социально-педагогические;
социально-трудовые;
социально-правовые;
услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов;
срочные услуги.
В предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг) нуждаюсь по следующим обстоятельствам (нужное подчеркнуть):
полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности;
наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе;
наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации;
отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними;
наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье;
отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;
отсутствие работы и средств к существованию.
Условия проживания и состав семьи: ______________________________
(указываются условия проживания и состав семьи)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя (ей) социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг): ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сведения о доходах прошу с моего согласия запросить ________________
_________________________________________________________________
(указываются органы (организации), владеющие сведениями о доходах гражданина)
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в регистр получателей социальных услуг (реестр получателей социального сертификата на получение государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере):
|
|
. |
|
(согласен/не согласен) |
|
|
|
( |
|
) |
" |
|
" |
|
г. |
|
(подпись) |
|
(Ф. И. О.) |
|
(дата заполнения заявления) |
||||
____________________________________
форма к варианту 3
__________________________________
(наименование уполномоченной организации, предоставляющей государственную услугу)
от_________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
_____________ ______________
(дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)
__________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
___________________________________
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) на территории Российской Федерации)
_________________________________________________________________________________________________________
(контактный телефон, e-mail (при наличии)
Заявление
об исправлении опечаток и (или) ошибок, допущенных
в результате предоставления государственной услуги
Прошу исправить в выданном в результате предоставления государственной услуги "Признание гражданина нуждающимся в социальном обслуживании" документе N______ от__________ допущенные опечатки и (или) ошибки: ______________________________.______________________
.______________________________________________________________________________________________________
(указываются опечатки и (или) ошибки, которые необходимо исправить в документе)
_____________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются следующие документы (при наличии) __________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________ (___________________________) "___" _______________ г.
(подпись) (ФИО) (дата заполнения заявления)
____________________
форма к варианту 4
___________________________________
(наименование уполномоченной организации, предоставляющей государственную услугу)
от_________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
____________ ______________
(дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)
___________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
_______________________________________________ (гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) на территории Российской Федерации)
_________________________________________________________________________________________________________
(контактный телефон, e-mail (при наличии)
от_________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя заявителя
___________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
___________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего личность представителя)
_______________________________________________
___________________________________
(адрес места жительства представителя)
_______________________________________________
контактный телефон, e-mail (при наличии)
Заявление
об исправлении опечаток и (или) ошибок, допущенных в
результате предоставления государственной услуги
Прошу исправить в выданном в результате предоставления государственной услуги "Признание гражданина нуждающимся в социальном обслуживании" документе N______ от__________ допущенные опечатки и (или) ошибки: ____________________________._________________________
(указываются опечатки и (или) ошибки, которые необходимо исправить в документе)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются следующие документы (при наличии) __________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________ (___________________________) "___" _______________ г.
(подпись) (ФИО) (дата заполнения заявления)
________________________________