Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Иркутска
от 22.12.2023 N 031-06-937/23

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
дополнительной меры социальной
поддержки Почетным гражданам
города Иркутска в виде возмещения
стоимости путевки на
санаторно-курортное лечение, включая
предоставление услуг проживания
и питания, независимо от
выбранного Почетным гражданином
города Иркутска учреждения
(организации), предоставляющего
данные услуги"

                                   ФОРМА

             заявления о предоставлении муниципальной услуги

                               Начальнику  департамента   здравоохранения

                               и     социальной      помощи     населению

                               комитета по социальной политике и культуре

                               администрации города Иркутска

                               __________________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                         (последнее - при наличии))

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                       Почетного гражданина города Иркутска

                              или его представителя)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

     (адрес места жительства Почетного гражданина города Иркутска

                          или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

        Почетного гражданина города Иркутска или его представителя,

    сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся(аяся) (нужное отметить):

+-+

+-+ Почетным гражданином города Иркутска;

+-+

+-+ представителем Почетного гражданина города Иркутска:

________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                Почетного гражданина города Иркутска)

проживающего(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

        (адрес места жительства Почетного гражданина города Иркутска)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

Почетного гражданина города Иркутска,

сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании ___________________________________________,

                                (наименование и реквизиты документа,

                              подтверждающего полномочия представителя

                                 Почетного гражданина города Иркутска)

Контактный телефон _____________________________________________________.

     В соответствии с Положением о Почетном гражданине  города  Иркутска,

утвержденным решением  Думы  города  Иркутска  от  14  декабря  2012 года

N 005-20-410681/2, прошу предоставить (нужное отметить):

+-+

+-+ мне, Почетному гражданину города Иркутска,

+-+

+-+ Почетному гражданину города Иркутска, чьи  интересы   я  представляю,

дополнительную меру социальной поддержки в  виде   возмещения   стоимости

путевки на  санаторно-курортное  лечение,  включая  предоставление  услуг

проживания и питания ____________________________________________________

                            (указать санаторно-курортное учреждение

________________________________________________________________________.

     (санаторно-курортную организацию), период прохождения лечения)

     Информацию  и   (или)   документы,   связанные   с   предоставлением

дополнительной меры социальной поддержки (нужное отметить):

+-+

+-+ вручить мне лично  при  обращении  в  департамент  здравоохранения  и

социальной помощи населению комитета по социальной  политике  и  культуре

администрации города Иркутска;

+-+

+-+ направить мне по почтовому адресу: _________________________________;

                                          (указать почтовый адрес)

+-+

+-+ направить посредством  федеральной   государственной   информационной

системы "Единый портал государственных и муниципальных  услуг  (функций)"

(электронный адрес в информационно-телекоммуникационной сети  "Интернет":

https://www.gosuslugi.ru/);

+-+

+-+ передать  в   Единое   окно   муниципального   казенного   учреждения

"Сервисно-регистрационный центр" г. Иркутска;

+-+

+-+ передать    через    многофункциональный     центр     предоставления

государственных  и   муниципальных   услуг,   организацию,   привлекаемую

Многофункциональным   центром   в   соответствии   с частью 1.1 статьи 16

Федерального закона   от   27 июля 2010 года   N 210-ФЗ "Об   организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

     Приложения:

	копия документа, удостоверяющего личность Почетного гражданина города Иркутска, на ___ л. в ___ экз.
	копия документа, удостоверяющего личность представителя Почетного гражданина города Иркутска (в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются представителем Почетного гражданина города Иркутска), на ___ л. в ___ экз.
	копия документа, подтверждающего полномочия представителя Почетного гражданина города Иркутска (в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются представителем Почетного гражданина города Иркутска), на ___ л. в ___ экз.
	копии документов, подтверждающих произведенные расходы на оплату путевки на санаторно-курортное лечение Почетного гражданина города Иркутска ______________________________________________________________________, (указать документы, подтверждающие произведенные расходы) на ___ л. в ___ экз.
	копия отрывного талона к санаторно-курортной путевке или документа, его заменяющего, заверенного подписью руководителя и печатью санаторно-курортного учреждения (санаторно-курортной организации), на ___ л. в ___ экз.
	справка банка или иной кредитной организации о реквизитах лицевого счета Почетного гражданина города Иркутска на ___ л. в ___ экз.
	копия удостоверения Почетного гражданина города Иркутска на ___ л. в ___ экз.
	копия документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета, на ___ л. в ___ экз.

____________________________ _________________ "___" ___________ 20___ г.

  (фамилия, имя, отчество         (подпись)

(последнее - при наличии))