Приложение. Опись документов

Приложение
к Заявлению о переоформлении лицензии
(разрешения) на осуществление
медицинской деятельности
Приложения N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Луганской Народной Республики
от 18.12.2023 N 322-ОД

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что:

_________________________________________________________________________

               (наименование лицензиата/правопреемника)

представил  в Министерство  здравоохранения Луганской Народной Республики

нижеследующие   документы   для   переоформления   лицензии  (разрешения)

на осуществление медицинской деятельности.

I. В связи с (нужное указать):

реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

изменением наименования юридического лица;

изменением адреса места нахождения юридического лица;

изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

изменением почтового адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности (далее - объекта) при его неизменном фактическом нахождении;

изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренных лицензией на осуществление медицинской деятельности.

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
2.	Копии документов, послуживших основанием для переоформления разрешения (лицензии)
3.	Оригинал имеющегося разрешения (лицензии)
4.	Доверенность

II. В связи с (нужное указать):

намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места осуществления, не предусмотренному лицензией;

намерением лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие медицинскую деятельность, не предусмотренному# лицензией.

N п/п	Наименование документов		Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
2.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании зданий и помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности, а также, при наличии, копии технического паспорта на помещение (план-схема и экспликация)
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
4.	Копии документов, подтверждающих государственную регистрацию медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и/или регистрации медицинских изделий, зарегистрированных в соответствии с международными договорами и актами, составляющими право Евразийского экономического союза, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), либо эксплуатационные документы на медицинские изделия, указанные в частях 10 и 13 статьи 4 Федерального закона Российской Федерации от 17.02.2023 N 16-ФЗ "Об особенностях правового регулирования отношений в сферах охраны здоровья, обязательного медицинского страхования, обращения лекарственных средств и обращения медицинских изделий в связи с принятием в Российскую Федерацию Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области"
5.	Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и/или помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и/или дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование, сертификатов, и/или свидетельств об аккредитации, и/или документов, подтверждающих присвоение квалификационной категории, подтверждающих трудовые отношения между соискателями лицензии и работниками
7.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и/или квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
8.	Оригинал имеющегося разрешения (лицензии)
9.	Доверенность
Документы сдал		Документы принял
лицензиат (уполномоченный представитель лицензиата)		должностное лицо лицензирующего органа
_________________________________ _________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, подпись)		_________________________________ _________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, подпись)
_________________________________ (реквизиты доверенности)		Количество листов _________________ _________________________________
		Дата
		Входящий номер