Приложение N 4. Заявление о прекращении медицинской деятельности

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Луганской Народной Республики
от 18.12.2023 N 322-ОД

Форма

Регистрационный номер ______________________ от _________________________

                            (заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения
Луганской Народной Республики

Заявление
о прекращении медицинской деятельности

      Лицензия на осуществление медицинской деятельности N _____ от "___"

___________ 20___ г., предоставленная ___________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

Лицензиат:

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
5.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
6.	Государственный регистрационный номер: - записи о создании юридического лица; - записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о: - юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; - индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
			(наименование документа) Выдан
			(наименование органа, выдавшего документ) Дата
			(дата выдачи документа)
			(дата государственной регистрации)
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
			(наименование документа) Выдан
			(наименование органа, выдавшего документ) Дата
			(дата выдачи документа)
			(дата государственной регистрации)
10.	Дата фактического прекращения медицинской деятельности
11.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица/индивидуального предпринимателя
			(контактный телефон)
			(адрес электронной почты)

      В лице ____________________________________________________________

                (Ф.И.О. полностью, должность руководителя постоянно

             действующего исполнительного органа юридического лица/Ф.И.О.

               индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего

               право действовать от их имени на основании доверенности)

действующего   на  основании:   устава/свидетельства   о  государственной

регистрации  индивидуального    предпринимателя/доверенности<*>    просит

прекратить  действие лицензии  на осуществление  медицинской деятельности

регистрационный N ________________ от __________________ 20__ г. выданной

Министерством здравоохранения Луганской Народной Республики.

"___" _________________ 20___ г.                        _________________

                                                            (подпись)

М.П. (при наличии)

------------------------------

<*> Нужное подчеркнуть

------------------------------