Приложение N 7. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения
Луганской Народной Республики
от 18.12.2023 N 322-ОД

Форма

Регистрационный номер ______________________ от _________________________

                           (заполняется

                      лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения
Луганской Народной Республики

Заявление
об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах<*>

Наименование  юридического лица/фамилия,   имя,   отчество  (при наличии)

индивидуального предпринимателя) ________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес   места   нахождения    юридического лица/адрес   места  жительства

индивидуального предпринимателя: ________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН: ____________________________

ОГРН: ___________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Прошу исправить в лицензии N _________ от ______________ на осуществление

медицинской деятельности, выданной _____________________________________,

                                    (наименование лицензирующего органа)

следующие опечатки и/или ошибки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. полностью, должность руководителя постоянно действующего

     исполнительного органа юридического лица/Ф.И.О. индивидуального

       предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать

                от их имени на основании доверенности)

"___" ________________ 20___ г.                         _________________

                                                            (подпись)

М.П. (при наличии)

------------------------------

<*> К заявлению прилагаются документы, опечатки и/или ошибки в которых подлежат исправлению.

------------------------------