Приложение N 22. Приложение к типовой форме лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 22
к приказу Министерства здравоохранения
Луганской Народной Республики
от 18.12.2023 N 322-ОД

Форма

Изображение Государственного герба Луганской Народной Республики
___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

         ПРИЛОЖЕНИЕ N ___________ от "___" ____________ ____ г.

         к лицензии N ___________ от "___" ____________ ____ г.

                на осуществление медицинской деятельности

выданной:

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Адрес   места осуществления  работ  (услуг),   выполняемых  (оказываемых)

в составе лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

Перечень работ,  услуг  (указывается   в соответствии   с наименованиями,

предусмотренными Особенностями  лицензирования  медицинской  деятельности

в Луганской Народной Республике):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________   _____________________   ____________________

(должность уполномоченного          (подпись               (Ф.И.О.

         лица)               уполномоченного лица)  уполномоченного лица)

М.П.

Приложение N ________ является неотъемлемой частью лицензии