Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии (разрешения) на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Луганской Народной Республики
от 18.12.2023 N 322-ОД

Форма

Регистрационный номер ______________________ от _________________________

                            (заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения
Луганской Народной Республики

Заявление
о переоформлении лицензии (разрешения) на осуществление медицинской деятельности

      Регистрационный N __________ лицензии (разрешения) на осуществление

медицинской деятельности от "___" ____________ 20___ г., предоставленной:

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с (нужное указать):

реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

изменением наименования юридического лица;

изменением адреса места нахождения юридического лица;

изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

изменением почтового адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности (далее - объекта) при его неизменном фактическом нахождении;

изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренных лицензией на осуществление медицинской деятельности;

намерением лицензиата внести изменения в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в части прекращения выполнения работ, оказания услуг.

Лицензиат:

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате		Сведения о правопреемнике лицензиата (измененные сведения)<*>
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
5.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
6.	Государственный регистрационный номер: - записи о создании юридического лица; - записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о: - юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; - индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	_____________________ (наименование документа) Выдан ______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ________________ (дата выдачи документа) _____________________ (дата государственной регистрации)		_____________________ (наименование документа) Выдан _______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ________________ (дата выдачи документа) _____________________ (дата государственной регистрации)
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	_____________________ (наименование документа) Выдан _______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _________________ (дата выдачи документа) _____________________ (дата государственной регистрации)		_____________________ (наименование документа) Выдан _______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ________________ (дата выдачи документа) _____________________ (дата государственной регистрации)
10.	Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования	________________________________________ (наименование документа) Выдан ___________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ____________________________________ (дата выдачи документа)
11.	Адрес места осуществления медицинской деятельности (заполняется при его изменении)
12.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности	_______________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа _______________________________________ _______________________________________
13.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (далее - объектов), с указанием их вида и перечня выполняемых работ (услуг)<**>
	Наименование обособленного объекта, адрес места осуществления медицинской деятельности	Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность по каждому объекту
14.	<***> в связи с прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией на осуществление медицинской деятельности
14.1	Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность
14.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией на осуществление медицинской деятельности
15.	<***> в связи с намерением лицензиата внести изменения в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в части прекращения выполнения работ, оказания услуг
15.1	Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает выполнение работ, оказания услуг составляющих медицинскую деятельность
15.2	Сведения о работах, услугах, составляющих медицинскую деятельность, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается
15.3	Дата фактического прекращения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат прекращает выполнять
16.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица/индивидуального предпринимателя
			(контактный телефон)
			(адрес электронной почты)
17.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)
			(контактный телефон)
			(адрес электронной почты)

II. В связи с (нужное указать):

намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места осуществления, не предусмотренному лицензией;

намерением лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие медицинскую деятельность, не предусмотренному# лицензией.

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
5.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
6.	Государственный регистрационный номер: - записи о создании юридического лица; - записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о: - юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; - индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	____________________________________ (наименование документа) Выдан _______________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ___________