Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Луганской Народной Республики от 18 декабря 2023 г. N 322-ОД "Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования медицинской деятельности"
- Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии (разрешения) на осуществление медицинской деятельности
Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии (разрешения) на осуществление медицинской деятельности
Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Луганской Народной Республики
от 18.12.2023 N 322-ОД
Форма
Регистрационный номер ______________________ от _________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Луганской Народной Республики
Заявление
о переоформлении лицензии (разрешения) на осуществление медицинской деятельности
Регистрационный N __________ лицензии (разрешения) на осуществление
медицинской деятельности от "___" ____________ 20___ г., предоставленной:
_________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с (нужное указать):
реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
изменением наименования юридического лица;
изменением адреса места нахождения юридического лица;
изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;
изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
изменением почтового адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности (далее - объекта) при его неизменном фактическом нахождении;
изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренных лицензией на осуществление медицинской деятельности;
намерением лицензиата внести изменения в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в части прекращения выполнения работ, оказания услуг.
Лицензиат:
|
N |
Сведения о заявителе |
Сведения о лицензиате |
Сведения о правопреемнике лицензиата (измененные сведения)<*> |
||
|
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя |
|
|
||
|
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
||
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
||
|
4. |
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
||
|
5. |
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
||
|
6. |
Государственный регистрационный номер: - записи о создании юридического лица; - записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
|
||
|
7. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о: - юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; - индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
_____________________ (наименование документа)
Выдан ______________ (наименование органа, выдавшего документ)
Дата ________________ (дата выдачи документа) _____________________ (дата государственной регистрации) |
_____________________ (наименование документа)
Выдан _______________ (наименование органа, выдавшего документ)
Дата ________________ (дата выдачи документа) _____________________ (дата государственной регистрации) |
||
|
8. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
||
|
9. |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
_____________________ (наименование документа)
Выдан _______________ (наименование органа, выдавшего документ)
Дата _________________ (дата выдачи документа) _____________________ (дата государственной регистрации) |
_____________________ (наименование документа)
Выдан _______________ (наименование органа, выдавшего документ)
Дата ________________ (дата выдачи документа) _____________________ (дата государственной регистрации) |
||
|
10. |
Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования |
________________________________________ (наименование документа)
Выдан ___________________________________ (наименование органа, выдавшего документ)
Дата ____________________________________ (дата выдачи документа) |
|||
|
11. |
Адрес места осуществления медицинской деятельности (заполняется при его изменении) |
|
|
||
|
12. |
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности |
_______________________________________ (орган, принявший решение)
Реквизиты документа _______________________________________ _______________________________________ |
|||
|
13. |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (далее - объектов), с указанием их вида и перечня выполняемых работ (услуг)<**> |
||||
|
Наименование обособленного объекта, адрес места осуществления медицинской деятельности |
Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность по каждому объекту |
||||
|
|
|
||||
|
14. |
<***> в связи с прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией на осуществление медицинской деятельности |
||||
|
14.1 |
Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность |
|
|||
|
14.2 |
Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией на осуществление медицинской деятельности |
|
|||
|
15. |
<***> в связи с намерением лицензиата внести изменения в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в части прекращения выполнения работ, оказания услуг |
||||
|
15.1 |
Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает выполнение работ, оказания услуг составляющих медицинскую деятельность |
|
|||
|
15.2 |
Сведения о работах, услугах, составляющих медицинскую деятельность, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается |
|
|||
|
15.3 |
Дата фактического прекращения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат прекращает выполнять |
|
|||
|
16. |
Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица/индивидуального предпринимателя |
|
|
|
|
|
|
(контактный телефон)
|
|
|||
|
|
(адрес электронной почты) |
|
|||
|
17. |
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости) |
|
|
|
|
|
|
(контактный телефон) |
|
|||
|
|
|
|
|||
|
|
(адрес электронной почты) |
|
|||
II. В связи с (нужное указать):
намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места осуществления, не предусмотренному лицензией;
намерением лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие медицинскую деятельность, не предусмотренному# лицензией.
|
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя |
|
|
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
4. |
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
5. |
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
6. |
Государственный регистрационный номер: - записи о создании юридического лица; - записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
|
7. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о: - юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; - индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
____________________________________ (наименование документа)
Выдан _______________________________ (наименование органа, выдавшего документ)
Дата ________________________________ (дата выдачи документа) ____________________________________ (дата государственной регистрации) |
|
8. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
9. |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
____________________________________ (наименование документа)
Выдан ______________________________ (наименование органа, выдавшего документ)
Дата _______________________________ (дата выдачи документа) ____________________________________ (дата государственной регистрации) |
|
10. |
Сведения о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности |
|
|
10.1 |
Наименование обособленного объекта, адрес места осуществления медицинской деятельности |
Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность по каждому новому объекту<****> |
|
11. |
Сведения о новых работах, услугах, не указанных в лицензии |
|
|
11.1 |
Наименование обособленного объекта, адрес места осуществления медицинской деятельности |
Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность по каждому объекту<****> |
|
12. |
Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица |
____________________________________ (контактный телефон) ____________________________________ (адрес электронной почты) |
|
13. |
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости) |
____________________________________ (контактный телефон) ____________________________________ (адрес электронной почты) |
В лице ____________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, должность руководителя постоянно
действующего исполнительного органа юридического лица/Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего
право действовать от их имени на основании доверенности)
действующего на основании: устава/свидетельства о государственной
регистрации индивидуального предпринимателя/доверенности<*****> просит
переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю и ознакомлен(а), что представление недостоверных данных в документах, прилагаемых к этому заявлению, является основанием для отказа в переоформлении лицензии в соответствии с частью 19 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".
К Заявлению о переоформлении лицензии (разрешения) на осуществление медицинской деятельности прилагается опись документов согласно приложению.
"____" _______________ 20___ г. _________________
(подпись)
М.П. (при наличии)
------------------------------
<*> Заполняются в случае наличия изменений. Если изменений не было, пишется "Без изменений".
<**> Указываются в соответствии с пунктом 18 Особенностей лицензирования медицинской деятельности в Луганской Народной Республике, утвержденных постановлением Правительства Луганской Народной Республики от 06.12.2023 N 119/23.
<***> Нужное указать.
<****> Указываются в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.08.2021 N 866н "Об утверждении классификатора работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность".
<*****> Нужное подчеркнуть.
------------------------------