Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Луганской Народной Республики
от 18.12.2023 N 322-ОД

Форма

Регистрационный номер: _______________________ от _______________________

                             (заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения
Луганской Народной Республики

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Соискатель лицензии:

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
5.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
6.	Государственный регистрационный номер: - записи о создании юридического лица; - записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о: - юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; - индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
			(наименование документа) Выдан
			(наименование органа, выдавшего документ) Дата
			(дата выдачи документа)
			(дата государственной регистрации)
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности на учет в налоговом органе
			(наименование документа) Выдан
			(наименование органа, выдавшего документ) Дата
			(дата выдачи документа)
			(дата постановки на учет)
10.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица/индивидуального предпринимателя
			(контактный телефон)
			(адрес электронной почты)
11.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)
			(контактный телефон)
			(адрес электронной почты)
12.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (далее - объектов), с указанием их вида и перечня выполняемых работ (услуг):
	Наименование обособленного объекта, адрес места осуществления медицинской деятельности	Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность по каждому объекту<*>

      В лице ____________________________________________________________

                (Ф.И.О. полностью, должность руководителя постоянно

             действующего исполнительного органа юридического лица/Ф.И.О.

               индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего

               право действовать от их имени на основании доверенности)

действующего   на  основании:   устава/свидетельства   о  государственной

регистрации   индивидуального   предпринимателя/доверенности<**>   просит

предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю и ознакомлен(а), что представление недостоверных данных в документах, прилагаемых к этому заявлению, является основанием для отказа в выдаче лицензии в соответствии с частью 7 статьи 14 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

К Заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается опись документов согласно приложению

"____" _______________ 20___ г.                         _________________

                                                            (подпись)

М.П.

(при наличии)

------------------------------

<*> Указываются в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.08.2021 N 866н "Об утверждении классификатора работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность".

<**> Нужное подчеркнуть

------------------------------