Приложение N 20. Выписка из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 20
к приказу Министерства здравоохранения
Луганской Народной Республики
от 18.12.2023 N 322-ОД

Выписка из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности

1	2
1. Статус лицензии
2. Регистрационный номер лицензии
3. Дата предоставления лицензии
4. Наименование лицензирующего органа.
5. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица Ф.И.О. индивидуального предпринимателя.
6. Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
7. Государственный регистрационный номер: - записи о создании юридического лица; - записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
8. Идентификационный номер налогоплательщика
9. Лицензируемый вид деятельности
10. Адреса мест осуществления медицинской деятельности, с указанием выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
11. Иные установленные нормативными правовыми актами Российской Федерации сведения

__________________________________   _______________   __________________

 (должность уполномоченного лица        (подпись)          (Ф.И.О.)

   структурного подразделения

  Министерства здравоохранения

 Луганской Народной Республики

 осуществляющего лицензирование)

М.П.