Приложение N 6. Заявление об отзыве заявления о предоставлении/переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии/лицензиатом

Приложение N 6
к приказу Министерства здравоохранения
Луганской Народной Республики
от 18.12.2023 N 322-ОД

Форма

Регистрационный номер ______________________ от _________________________

                           (заполняется

                      лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения
Луганской Народной Республики

Заявление
об отзыве заявления о предоставлении/переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии/лицензиатом

Наименование  юридического  лица  (фамилия, имя,  отчество  (при наличии)

индивидуального предпринимателя) ________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес   места   нахождения   юридического  лица   (адрес места жительства

индивидуального предпринимателя, физического лица) ______________________

_________________________________________________________________________

ИНН ____________________________

ОГРН ___________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

просит   отозвать   заявление  о предоставлении/переоформлении   лицензии

на осуществление медицинской деятельности (регистрационный номер ________

от "___" _________________ 20___ г.) в связи с:

_________________________________________________________________________

                   (указать причины отзыва заявления)

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. полностью, должность руководителя постоянно действующего

    исполнительного органа юридического лица/Ф.И.О. индивидуального

      предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать

               от их имени на основании доверенности)

"___" ________________ 20___ г.                         _________________

                                                            (подпись)

М.П. (при наличии)