Приложение N 5. Заявление о предоставлении выписки из реестра лицензий

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Луганской Народной Республики
от 18.12.2023 N 322-ОД

Форма

Регистрационный номер ______________________ от _________________________

                          (заполняется

                     лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения
Луганской Народной Республики

Заявление
о предоставлении выписки из реестра лицензий

Наименование  юридического  лица  (фамилия, имя,  отчество  (при наличии)

индивидуального предпринимателя) ________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес   места   нахождения   юридического  лица   (адрес места жительства

индивидуального предпринимателя, физического лица) ______________________

_________________________________________________________________________

ИНН ____________________________

ОГРН ___________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Прошу  предоставить   сведения  о конкретной   лицензии   в виде  выписки

из реестра лицензий в отношении лицензии N _____________ от _____________

на осуществление медицинской деятельности, выданной _____________________

_________________________________________________________________________

                (наименование лицензирующего органа)

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. полностью, должность руководителя постоянно действующего

     исполнительного органа юридического лица/Ф.И.О. индивидуального

  предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от их имени

                        на основании доверенности)

"___" ________________ 20___ г.                         _________________

                                                            (подпись)

М.П. (при наличии)