Приложение N 2. Сведения о наличии материально-технической базы и квалифицированного персонала

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Луганской Народной Республики
от 18.12.2023 N 322-ОД

Форма

СВЕДЕНИЯ
о наличии материально-технической базы и квалифицированного персонала<*>
_________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

1. Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии/лицензиата на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и/или помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность:

_________________________________________________________________________

                (наименование, номер и дата документа)

_________________________________________________________________________

                  (вид права пользования помещением)

2. Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и/или помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии/лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность:

_________________________________________________________________________

        (наименование органа (организации), выдавшей документ)

_________________________________________________________________________

              (регистрационный номер и дата документа)

3. Техническое состояние помещений по адресам осуществления медицинской деятельности:

Адрес осуществления медицинской деятельности (здание, корпус, кабинет(ы))	Помещение, в котором находится медицинская организация (структурное подразделение)/кабинет(ы) индивидуального предпринимателя				Здание в котором находится медицинская организация (структурное подразделение)/кабинет(ы) индивидуального предпринимателя
	отдельное	изолированное
		пристроенное	встроенное	встроенно-пристроенное	основное использование здания	кол-во этажей	на каком этаже размещена	жилого дома	нежилого дома
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

4. Перечень имеющихся помещений медицинской организации, кабинета (кабинетов) индивидуального предпринимателя и их оснащение:

N п/п	режим работы	Наименование помещения (кабинета) с указанием площади, врачебных специальностей и специальностей специалистов со средним медицинским образованием, осуществляющих в нем медицинскую деятельность	Перечень оснащения (медицинские изделия и изделия медицинского назначения) с указанием полного наименования производителя, модели		Дата последней поверки, реквизиты документа о метрологической поверке	год выпуска медицинской техники, изделий медицинского назначения, аппаратуры, приборов
			наименование	кол-во
1	2	3	4	5	6	7
Адрес места осуществления медицинской деятельности:
Вывеска на входе по адресам мест осуществления медицинской деятельности:
Наименование обособленного структурного подразделения:
Наименование обособленного структурного подразделения:
Адрес места осуществления медицинской деятельности:
Вывеска на входе по адресам мест осуществления медицинской деятельности:
Наименование обособленного структурного подразделения:
Наименование обособленного структурного подразделения:

Общая площадь помещений ____________________ кв. метров.

5. Сведения из штатного расписания медицинской организации о медицинских и фармацевтических работниках по следующей форме (для юридических лиц):

N п/п	Должность	Количество штатных единиц
1	2	3
Административно-управленческий персонал
Персонал с высшим медицинским (немедицинским) и фармацевтическим образованием
Персонал со средним медицинским и фармацевтическим образованием
Всего

6. Сведения о соответствии образовательным и квалификационным требованиям руководителя медицинской организации, а также заместителей руководителя медицинской организации по медицинской части:

N п/п	Ф.И.О.	Занимаемая должность	Дата и номер приказа о принятии на должность руководителя медицинской организации	Основная работа или по совместительству	Диплом (специальность, серия, номер, дата, кем выдан)	Сертификат врача-специалиста по специальности "Организация и управление здравоохранением"/"Организация здравоохранения и общественное здоровье" (серия, номер, дата, кем выдан)	Удостоверение о присвоении (подтверждении) соответствующей квалификационной категории по специальности "Организация и управление здравоохранением"/"Организация здравоохранения и общественное здоровье" (серия, номер, дата, кем выдано, категория)
1	2	3	4	5	6	7	8

7. Сведения о соответствии образовательным и квалификационным требованиям врачей и профессионалов с высшим немедицинским образованием, работающих в системе здравоохранения:

N п/п	Ф.И.О.	Занимаемая должность	Дата и номер приказа о принятии на должность	Основная работа или по совместительству	Диплом (специальность, серия, номер, дата, кем выдан)	Сертификат врача-специалиста (специальность, серия, номер, дата, кем выдан), реквизиты других документов, удостоверяющих право на занятие занимаемой должности	Удостоверение о присвоении (подтверждении) соответствующей квалификационной категории (специальность, серия, номер, дата, кем выдано, категория)
1	2	3	4	5	6	7	8
Адрес места осуществления медицинской деятельности:
Наименование структурного подразделения:
Наименование структурного подразделения:
Адрес места осуществления медицинской деятельности:
Наименование структурного подразделения:
Наименование структурного подразделения:

8. Сведения о соответствии образовательным и квалификационным требованиям специалистов со средним медицинским (фармацевтическим) образованием:

N п/п	Ф.И.О.	Занимаемая должность	Дата и номер приказа о принятии на должность	Основная работа или по совместительству	Диплом (специальность, серия, номер, дата, кем выдан)	Свидетельство о прохождении повышения квалификации (специальность, серия, номер, дата, кем выдан)	Удостоверение о присвоении (подтверждении) квалификационной категории (специальность, серия, номер, дата, кем выдано, категория) (при наличии)
1	2	3	4	5	6	7	8
Адрес места осуществления медицинской деятельности:
Наименование структурного подразделения:
Наименование структурного подразделения:
Адрес места осуществления медицинской деятельности
Наименование структурного подразделения:

9. Сведения о стаже работы руководителя медицинской организации, а также заместителей руководителя медицинской организации по медицинской части, индивидуального предпринимателя в соответствии с записью в трудовой книжке за последние пять лет или реквизиты лицензии/специального разрешения (для индивидуального предпринимателя):

N п/п	Ф.И.О.	Дата			Сведения о приеме на работу, переводе на другую работу и увольнении с работы с указанием причин и нормативной ссылкой на соответствующую структурную единицу соответствующего нормативного правового акта	Реквизиты документа (название, дата и номер)
		число	месяц	год
1	2	3	4	5	6	7

Достоверность предоставленной информации подтверждаю и ознакомлен, что представление недостоверных данных в документах, прилагаемых к этому заявлению, является основанием для отказа в выдаче лицензии в соответствии с частью 7 статьи 14 от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

"____" ____________ 20___ года   ______________________________________   ____________   ________________

                                      (должность руководителя или           (подпись)        (Ф.И.О.)

М.П.                                 уполномоченного представителя

                                       юридического лица/Ф.И.О.

                                    индивидуального предпринимателя,

                                       или уполномоченного лица)

------------------------------

<*> Страницы сведений нумеруются, прошиваются, заверяются подписью и скрепляются печатью (при наличии) соискателя лицензии/лицензиата.

------------------------------