Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации
города Иркутска
от 22.12.2023 N 031-06-936/23

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление дополнительной
меры социальной
поддержки Почетным
гражданам города
Иркутска в виде компенсации
расходов, связанных с
осуществлением платных
медицинских консультаций
(обследований) Почетного
гражданина города
Иркутска, его платного
лечения и (или)
приобретения лекарственных
препаратов для
его лечения"

Форма

                           Заявления

              о предоставлении муниципальной услуги

                           Начальнику департамента здравоохранения

                           и социальной помощи населению комитета

                           по социальной политике и культуре

                           администрации города Иркутска

                           ______________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                           при наличии))

                            Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя

                           или его представителя)

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

        (адрес места жительства заявителя или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование  и номер основного документа, удостоверяющего личность

заявителя  или  его  представителя,  сведения  о  дате  выдачи указанного

                   документа и выдавшем его органе)

являющийся(аяся) (нужное отметить):

+-+

+-+ Почетным гражданином города Иркутска;

+-+

+-+ представителем Почетного гражданина города Иркутска:

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (адрес места жительства заявителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование  и номер основного документа, удостоверяющего личность

заявителя,  сведения  о  дате  выдачи указанного документа и выдавшем его

                                органе)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                          представителя заявителя)

контактный телефон _____________________.

     В  соответствии  с Положением о Почетном гражданине города Иркутска,

утвержденным  решением  Думы  города  Иркутска  от  14  декабря 2012 года

N 005-20-410681/2, прошу предоставить (нужное отметить):

+-+

+-+ мне, Почетному гражданину города Иркутска;

+-+

+-+ Почетному гражданину города Иркутска,   чьи интересы я   представляю,

дополнительную меру социальной поддержки в виде компенсации расходов,

связанных с осуществлением (нужное отметить):

+-+

+-+ платных медицинских консультаций (обследований) Почетного  гражданина

города Иркутска;

+-+

+-+ платного лечения Почетного гражданина города Иркутска;

+-+

+-+ приобретения лекарственных препаратов       для лечения     Почетного

гражданина города Иркутска.

     Обязуюсь  письменно  информировать  об  изменении паспортных данных,

реквизитов лицевого счета Почетного гражданина города Иркутска.

     Информацию    и    (или)   документы,  связанные  с  предоставлением

дополнительной  меры  социальной  поддержки  в виде ежемесячной доплаты к

пенсии, прошу (нужное отметить):

+-+

+-+ вручить мне лично при обращении в департамент     здравоохранения   и

социальной помощи населению комитета по социальной политике   и  культуре

администрации города Иркутска;

+-+

+-+ направить по почтовому адресу ______________________________________;

                                       (указать почтовый адрес)

+-+

+-+ направить через единый портал государственных и муниципальных услуг в

форме электронных документов, подписанных тем видом электронной  подписи,

который установлен законодательством Российской Федерации для  подписания

таких документов, с использованием его личного кабинета;

+-+

+-+ передать в Единое окно     муниципального    казенного     учреждения

"Сервисно-регистрационный центр" г. Иркутска;

+-+

+-+ передать  через     многофункциональный      центр      предоставления

государственных и муниципальных услуг,        организацию,    привлекаемую

многофункциональным              центром     в        соответствии       с

частью 1.1 статьи 16 Федерального  закона    от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ

"Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Приложения:

	копия документа, удостоверяющего личность Почетного гражданина города Иркутска, на ___ л. в ___ экз.
	копия документа, удостоверяющего личность представителя Почетного гражданина города Иркутска (в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются представителем заявителя), на ___ л. в ___ экз.
	копия документа, подтверждающего полномочия представителя Почетного гражданина города Иркутска (в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются представителем Почетного гражданина города Иркутска), на ___ л. в ___ экз.
	копии документов, подтверждающих произведенные расходы на оплату медицинских консультаций (обследований) заявителя, его лечения и (или) приобретения лекарственных препаратов для его лечения _____________________________________________, на ___ л. в ___ экз. (указать документы, подтверждающие произведенные расходы)
	медицинская справка либо иной документ, подтверждающий необходимость лечения Почетного гражданина города Иркутска и (или) приобретения лекарственных препаратов для его лечения, на ___ л. в ___ экз.
	справка банка или иной кредитной организации о реквизитах лицевого счета Почетного гражданина города Иркутска на ___ л. в ___ экз.

     Документы,    представляемые  по  собственной  инициативе  Почетного

гражданина города Иркутска (его представителя):

	копия документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного учета), на ___ л. в ___ экз.
	копия удостоверения Почетного гражданина города Иркутска на ___ л. в ___ экз.

Дата ___________________ Подпись ______________________