Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Иркутска
от 22.12.2023 N 031-06-935/23

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
дополнительной меры социальной
поддержки Почетным гражданам
города Иркутска в виде
единовременной денежной
выплаты к юбилейным датам
со дня рождения при достижении
возраста 50 лет и каждые
последующие 5 лет"

                                   ФОРМА

                       заявления о предоставлении

                           муниципальной услуги

                               Начальнику   департамента  здравоохранения

                               и     социальной      помощи     населению

                               комитета по социальной политике и культуре

                               администрации города Иркутска

                               __________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                                        (последнее - при наличии))

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                         заявителя или его представителя)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

________________________________________________________________________,

         (адрес места жительства заявителя или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

                (наименование и номер основного документа,

         удостоверяющего личность заявителя или его представителя,

   сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся(аяся) (нужное отметить):

+-+

+-+ Почетным гражданином города Иркутска;

+-+

+-+ представителем Почетного гражданина города Иркутска:

________________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего(ей) по адресу: ____________________________________________,

                                 (адрес места жительства заявителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование и номер основного документа, удостоверяющего

          личность заявителя, сведения о дате выдачи указанного

                    документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

________________________________________________________________________,

                     (наименование и реквизиты документа,

            подтверждающего полномочия представителя заявителя)

контактный телефон _____________________________________________________.

     В соответствии с Положением о Почетном гражданине  города  Иркутска,

утвержденным решением  Думы  города  Иркутска  от  14  декабря  2012 года

N 005-20-410681/2, прошу предоставить (нужное отметить):

+-+

+-+ мне, Почетному гражданину города Иркутска;

+-+

+-+ Почетному гражданину города Иркутска,  чьи  интересы  я  представляю,

дополнительную меру социальной поддержки в виде  единовременной  денежной

выплаты к юбилейной дате _______________________________________________.

                                  (указать юбилейную дату)

     Информацию  и   (или)   документы,   связанные   с   предоставлением

дополнительной меры социальной поддержки в  виде  ежемесячной   доплаты к

пенсии, прошу (нужное отметить):

+-+

+-+ вручить мне лично  при  обращении  в  департамент  здравоохранения  и

социальной помощи населению комитета по  социальной  политике  и культуре

администрации города Иркутска;

+-+

+-+ направить по почтовому адресу ______________________________________;

                                         (указать почтовый адрес)

+-+

+-+ направить через единый портал государственных и муниципальных услуг в

форме электронных документов, подписанных тем видом электронной  подписи,

который установлен законодательством Российской Федерации для  подписания

таких документов, с использованием его личного кабинета;

+-+

+-+ передать  в   Единое   окно   муниципального   казенного   учреждения

"Сервисно-регистрационный центр" г. Иркутска;

+-+

+-+ передать    через     многофункциональный     центр    предоставления

государственных  и   муниципальных   услуг,   организацию,   привлекаемую

многофункциональным   центром   в   соответствии   с частью 1.1 статьи 16

Федерального    закона    от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об   организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

     Приложения:

	копия документа, удостоверяющего личность Почетного гражданина города Иркутска, на ___ л. в ___ экз.
	копия документа, удостоверяющего личность представителя Почетного гражданина города Иркутска (в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются представителем Почетного гражданина города Иркутска), на ___ л. в ___ экз.
	копия документа, подтверждающего полномочия представителя Почетного гражданина города Иркутска (в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются представителем Почетного гражданина города Иркутска), на ___ л. в ___ экз.
	подлинник справки банка или иной кредитной организации о реквизитах лицевого счета Почетного гражданина города Иркутска на ___ л. в ___ экз.
	копия удостоверения Почетного гражданина города Иркутска
	копия документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета, на ___ л. в ___ экз.

_______________________  ________________________ "___"_________ 20___ г.

(фамилия, имя, отчество           (подпись)

(последнее - при наличии))