Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
администрации города Иркутска
от 22.12.2023 N 031-06-934/23

"Приложение N 3
к Порядку
предоставления дополнительной меры
социальной поддержки в виде
ежемесячной денежной выплаты на
оплату проезда в автомобильном
транспорте и городском наземном
электрическом транспорте по муниципальным
маршрутам регулярных перевозок
пассажиров и багажа города Иркутска
гражданам, проживающим на территории
города Иркутска, достигшим возраста
60 лет - для мужчин и 55 лет - для женщин

                           Форма заявления

     о возобновлении предоставления дополнительной меры социальной

    поддержки в виде ежемесячной денежной выплаты на оплату проезда

     в автомобильном транспорте и городском наземном электрическом

     по муниципальным маршрутам регулярных перевозок

        пассажиров и багажа города Иркутска гражданам, проживающим

            на территории города Иркутска, достигшим возраста

              60 лет - для мужчин и 55 лет - для женщин

                                Начальнику департамента здравоохранения и

                                социальной помощи населению комитета по

                                социальной политике и культуре

                                администрации города Иркутска

                                _________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество

                                        (последнее - при наличии)

                             Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина,

             имеющего право на ежемесячную денежную выплату на оплату

            проезда в автомобильном транспорте и городском наземном

         электрическом транспорте по муниципальным маршрутам регулярных

                перевозок пассажиров и багажа города Иркутска

                 (далее - гражданин), или его представителя)

проживающий (ая) по адресу_______________________________________________

________________________________________________________________________,

      (адрес места жительства гражданина или его представителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

  гражданина или его представителя, сведения о дате выдачи указанного

               документа и выдавшем его органе)

являющийся (аяся) (нужное отметить):

  гражданином, имеющим право на выплату;

  представителем гражданина:

________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

проживающего (ей) по адресу

________________________________________________________________________,

                    (адрес места жительства гражданина)

основной документ, удостоверяющий личность

________________________________________________________________________,

  (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

       гражданина, сведения о дате выдачи указанного документа

                         и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                   представителя гражданина)

контактный телефон ______________________________.

     В  соответствии  с  решением  Думы  города  Иркутска  от   26 ноября

2009 года N 005-20-030008/9 "О дополнительных мерах социальной  поддержки

для  отдельных  категорий  граждан  города   Иркутска   при   проезде   в

автомобильном транспорте и городском наземном электрическом транспорте по

муниципальным маршрутам регулярных перевозок пассажиров и  багажа  города

Иркутска" (далее - решение Думы города Иркутска)  прошу  возобновить  мне

(гражданину,   чьи   интересы   я   представляю)   (нужное   подчеркнуть)

дополнительную меру социальной  поддержки  в  виде  ежемесячной  денежной

выплаты на оплату проезда в автомобильном транспорте и городском наземном

электрическом транспорте по муниципальным маршрутам регулярных  перевозок

пассажиров и багажа города Иркутска (далее - выплата).

     Выплату прошу предоставить:

 посредством зачисления денежных средств  на  лицевой  счет  гражданина,

открытый в банке или иной кредитной организации;

 посредством  доставки  организациями  федеральной  почтовой  связи  или

иными    организациями,  осуществляющими  доставку  выплаты,   по  адресу

________________________________________________________________________.

     Обязуюсь   письменно   известить   департамент     здравоохранения и

социальной помощи населению комитета по социальной политике администрации

города Иркутска о смене адреса места жительства, а также о  возникновении

обстоятельств, влекущих несоответствие меня (гражданина, чьи  интересы  я

представляю) (нужное подчеркнуть) категории,  условиям  или  требованиям,

необходимым для  предоставления  выплаты,  установленным   подпунктом "а"

пункта 1 и пунктом 2 решения Думы города Иркутска.

     Информацию  и  (или)  документы,  необходимые   для   предоставления

выплаты, прошу (нужное отметить):

 направить по почтовому адресу ________________________________________;

                                           (указать почтовый а