Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Иркутска
от 22.12.2023 N 031-06-933/23

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление ежемесячной
денежной выплаты на оплату проезда
в автомобильном транспорте и
городском наземном электрическом
транспорте по муниципальным
маршрутам регулярных перевозок
пассажиров и багажа города Иркутска"

                                     ФОРМА

                 заявления о предоставлении дополнительной

                      меры социальной поддержки в виде

                   ежемесячной денежной выплаты на оплату

                    проезда в автомобильном транспорте

                      и городском наземном электрическом

                   транспорте по муниципальным маршрутам

                      регулярных перевозок пассажиров и

                     багажа города Иркутска гражданам,

                 проживающим на территории города Иркутска,

                   достигшим возраста 60 лет - для мужчин

                             и 55 лет - для женщин

                                Начальнику департамента здравоохранения и

                                социальной помощи населению  комитета  по

                                социальной    политике     и     культуре

                                администрации города Иркутска

                                _________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                                        (последнее - при наличии)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

           гражданина, имеющего право на ежемесячную денежную выплату

                 на оплату проезда в автомобильном транспорте и

         городском наземном электрическом транспорте по муниципальным

              маршрутам регулярных перевозок пассажиров и багажа

           города Иркутска (далее - гражданин), или его представителя)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

          (адрес места жительства гражданина или его представителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование и номер основного документа,

         удостоверяющего личность гражданина или его представителя,

               сведения о дате выдачи указанного документа и

                              выдавшем его органе)

являющийся (аяся) (нужное отметить):

 гражданином, имеющим право на выплату;

 представителем гражданина:

________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

проживающего (ей) по адресу

________________________________________________________________________,

                       (адрес места жительства гражданина)

основной документ, удостоверяющий личность

________________________________________________________________________,

                 (наименование и номер основного документа,

         удостоверяющего личность гражданина, сведения о дате выдачи

                  указанного документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

________________________________________________________________________,

            (наименование и реквизиты документа, подтверждающего

                     полномочия представителя гражданина)

контактный телефон _____________________________________________________.

     В  соответствии  с  решением  Думы  города  Иркутска  от   26 ноября

2009 года N 005-20-030008/9 "О дополнительных мерах социальной  поддержки

для  отдельных  категорий  граждан  города   Иркутска   при   проезде   в

автомобильном транспорте и городском наземном электрическом транспорте по

муниципальным маршрутам регулярных перевозок пассажиров и  багажа  города

Иркутска" (далее - решение Думы города Иркутска) прошу  предоставить  мне

(гражданину,   чьи   интересы   я   представляю)   (нужное   подчеркнуть)

дополнительную меру социальной  поддержки  в  виде  ежемесячной  денежной

выплаты на оплату проезда в автомобильном транспорте и городском наземном

электрическом транспорте по муниципальным маршрутам регулярных  перевозок

пассажиров и багажа города Иркутска (далее - выплата).

     Выплату прошу предоставить:

 посредством зачисления денежных средств  на  лицевой  счет  гражданина,

открытый в банке или иной кредитной организации;

 посредством доставки организациями федеральной почтовой связи или иными

организациями, осуществляющими доставку выплаты, по адресу ______________

________________________________________________________________________.

     Обязуюсь   письменно   известить   департамент     здравоохранения и

социальной помощи населению комитета по социальной политике администрации

города Иркутска о смене адреса места жительства, а также о  возникновении

обстоятельств, влекущих несоответствие меня (гражданина, чьи  интересы  я

представляю) (нужное подчеркнуть) категории,  условиям  или  требованиям,

необходимым для  предоставления  выплаты,  установленным   подпунктом "а"

пункта 1 и пунктом 2 решения Думы города Иркутска.

     Информацию  и  (или)  документы,  необходимые   для   предоставления

выплаты, прошу (нужное отметить):

 направить по почтовому адрес _________________________________________;

                                        (указать почтовый адрес)

 направить   в   форме   электронного   документа   через    федеральную

государственную информационную  систему  "Единый  портал  государственных

и     муниципальных     услуг     (функций)"     (электронный   адрес   в

информационно-телекоммуникационной           сети             "Интернет":

https://www.gosuslugi.ru/);

 передать    в   Единое   окно   муниципального   казенного   учреждения

"Сервисно-регистрационный центр" г. Иркутска;

 передать через многофункциональный центр предоставления государственных

и  муниципальных  услуг,  организацию,  привлекаемую  многофункциональным

центром   в   соответствии  с  частью 1.1 статьи 16  Федерального  закона

от  27   июля   2010 года   N 210-ФЗ   "Об   организации   предоставления

государственных и муниципальных услуг".

     Приложения:

 копия документа, удостоверяющего личность гражданина;

 копия  документа,  удостоверяющего  личность  представителя  гражданина

(в случае, когда  заявление  и  прилагаемые  к  нему  документы  подаются

представителем гражданина);

 копия документа, подтверждающего  полномочия  представителя  гражданина

(в случае, когда  заявление  и  прилагаемые  к  нему  документы  подаются

представителем гражданина);

 копия  справки  банка  или  иной  кредитной  организации  о  реквизитах

лицевого счета гражданина.

     Документы, представляемые по собственной инициативе гражданина:

 документ,   подтверждающий   регистрацию   в  системе   индивидуального

(персонифицированного) учета, в том числе в форме электронного документа;

 свидетельство о регистрации по месту пребывания (в случае отсутствия  в

паспорте гражданина отметки о регистрации по месту  жительства  в  городе

Иркутске);

 справка,   выданная   территориальным   органом   Фонда  пенсионного  и

социального   страхования  Российской  Федерации  по  Иркутской  области,

свидетельствующая,  что  заявитель  не  относится  к  категории  граждан,

указанных в пункте 2 решения Думы города Иркутска;

 справка,   выданная   Министерством   социального   развития,  опеки  и

попечительства Иркутской  области  свидетельствующая,  что  гражданин  не

относится к категории граждан, указанных в пункте 2 решения  Думы  города

Иркутска.

Дата _________________                      Подпись______________________