Приложение N 1. Заявление на согласование муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Организация
транспортного обслуживания населения автомобильным
транспортом в местном сообщении на территории
Виноградовского муниципального округа"

                              Главе Виноградовского муниципального округа

                              ___________________________________________

                              (представителю уполномоченного органа, ФИО,

                                                 должность)

                              от ________________________________________

                                (Ф.И.О. физического лица, индивидуального

                              ___________________________________________

                                    предпринимателя или наименование

                                           юридического лица)

                              адрес _____________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              тел. ______________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу согласовать (утвердить): _____________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование муниципальной услуги)

Заявитель: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О, паспортные данные физического лица или полное наименование

                    организации - для юридических лиц)

_________________________________________________________________________

     (почтовый индекс и адрес, телефон, факс, адрес электронной почты,

                           Интернет-сайт)

_________________________________________________________________________

При этом прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Заявитель:

____________________________   _______________   ________________________

        (должность)               (подпись)              (Ф.И.О.)

М.П.

"___" ___________ 20__ г.