Приложение N 3. Выписка из первичной медицинской документации для направления на предоставление высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления департаментом

здравоохранения Костромской области

государственной услуги "Направление

граждан Костромской области на оказание

высокотехнологичной медицинской помощи,

финансовое обеспечение которой осуществляется

за счет средств федерального бюджета"

_________________________________________________________________________

             (наименование учреждения здравоохранения)

                                   Выписка

            из первичной медицинской документации для направления

           на предоставление высокотехнологичной медицинской помощи

Дата выдачи "___" ____________ 20__ г.            СНИЛС _________________

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Дата рождения ______________________ 3. Пол __________________________

4. Адрес регистрации по месту жительства ________________________________

_________________________________________________________________________

5. Контактный телефон ___________________________________________________

6. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

7. Серия (при наличии), номер полиса ОМС, наименование СМО ______________

_________________________________________________________________________

8. Инвалид _______________ группы с ______________ года.

9. Место работы _________________________________________________________

10. Должность ___________________________________________________________

11. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Проведенные лечебно-профилактические мероприятия и их результаты   (с

указанием дат)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Состояние      больного    при    направлении    на    предоставление

высокотехнологичной медицинской помощи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Данные лабораторных исследований:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Данные инструментальных исследований:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Диагноз при направлении    на   предоставление    высокотехнологичной

медицинской помощи

Основное заболевание (с указанием кода по МКБ-10)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания:

Главный врач

Председатель врачебной комиссии

Лечащий врач

                                                                    М.П.