Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления департаментом

здравоохранения Костромской области

государственной услуги "Направление

граждан Костромской области на оказание

высокотехнологичной медицинской помощи,

финансовое обеспечение которой осуществляется

за счет средств федерального бюджета"

                                Согласие

                     на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                          (ф.и.о. пациента)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

Документ удостоверяющий личность ________________________________________

серия ____________________________ N ____________________________________

выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Этот раздел бланка заполняется только для лиц, не достигнувших 18 лет или недееспособных граждан: Я _____________________________________________________________________ паспорт серия __________ номер __________ выдан _______________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ действующий на основании ______________________________________________ _______________________________________________________________________ (наименование и реквизиты документа) являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным ______________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения)

    в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ

"О защите персональных данных"    даю   согласие   на   обработку   своих

персональных данных департаменту здравоохранения    Костромской   области

(далее - Оператор), расположенному  по   адресу:   156029,   г. Кострома,

ул. Свердлова, д. 129

     а    именно:    совершение   действий,  предусмотренных  п. 3  ст. 3

Федерального  закона  N 152-ФЗ  со  всеми  данными,  которые  находятся в

распоряжении    Оператора  с  целью  исполнения  полномочий  Оператора  в

направлении   медицинской  документации  на  рассмотрение  в  федеральные

медицинские  организации  для  оказания  высокотехнологичной  медицинской

помощи,  финансовое  обеспечение  которой  осуществляется за счет средств

федерального    бюджета,  а  также  предоставления  сведений  в  случаях,

предусмотренных    федеральными  законами  и  иными  нормативно-правовыми

актами:

     1.   Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  дается

согласие:

     фамилия,  имя,  отчество  (в т.ч. предыдущие), паспортные данные или

данные документа, удостоверяющего личность,

     дата рождения, место рождения,

     данные документов об инвалидности (при наличии),

     данные медицинского заключения,

     адрес места жительства (по регистрации и фактический),

     дата регистрации по указанному месту жительства,

     номер телефона (стационарный домашний, мобильный),

     данные    страхового    свидетельства  государственного  пенсионного

страхования,

     данные  страхового  медицинского  полиса  обязательного  страхования

граждан,

     паспортные  данные  или  данные  документа, удостоверяющего личность

законного представителя.

     2. Перечень действий, на совершение которых дается согласие:

     Разрешаю    Оператору  производить  с  моими  персональными  данным