Приложение N 2. Направление на госпитализацию (консультацию)

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления департаментом

здравоохранения Костромской области

государственной услуги "Направление

граждан Костромской области на оказание

высокотехнологичной медицинской помощи,

финансовое обеспечение которой осуществляется

за счет средств федерального бюджета"

ШТАМП МО

_________________________________________________________________________

           (наименование медицинской организации)

             Направление на госпитализацию (консультацию)

            N _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1

                    от "__" ____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

      (наименование медицинской организации, куда направлен пациент)

                                         /--\

Дата госпитализации: _ _._ _._ _ _ _ г.  |1 |

                                         \--/

                                   (Предъявляется на руки пациенту)

1	Фамилия, имя, отчество застрахованного лица
2	Дата рождения	.. г.
3	Пол	М Ж
4	Адрес регистрации
5	СНИЛС	--
6	Серия и номер документа, подтверждающего факт страхования по ОМС
7	Наименование СМО
8	Вид медицинской помощи	СМП ВМП
9	Форма госпитализации	Плановая Неотложная
10	Потребность в оперативном вмешательстве	Да Нет
11	Профиль медицинской помощи
12	Условия оказания медицинской помощи	Стационарно Дневной стационар
13	Диагноз, код по МКБ-10
14	Медицинские показания для госпитализации	1. наличие или подозрение на наличие у пациента заболевания и (или) состояния, требующего оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в экстренной или неотложной форме в целях диагностики и лечения; 2. наличие или подозрение на наличие у пациента заболевания и (или) состояния, требующего оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в плановой форме в целях профилактики, диагностики, лечения, реабилитации; 3. наличие или подозрение на наличие у пациента заболевания и (или) состояния, представляющего угрозу жизни и здоровью окружающих (изоляция пациента, в том числе по эпидемическим показаниям); 4. риск развития осложнений при проведении пациенту медицинских вмешательств, связанных с диагностикой и лечением; 5. отсутствие возможности оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях дневного стационара в связи с возрастом пациента (дети, престарелые граждане) и инвалидностью 1 группы.
15	Результаты лабораторных, инструментальных и других видов диагностики (указать дату, номер, заключение), подтверждающих установленный диагноз 2
16	Должность медицинского работника, направившего больного

Медицинский работник _____________________________________ ______________

                      (подпись, заверяется личной печатью)    (Ф.И.О.)

Заведующий отделением (председатель ВК) 3

(заполняется при направлении на ВМП)   ___________________ ______________

                                         (подпись)            (Ф.И.О.)

М.П.